Compareció una persona transexual denunciando el Sistema Sanitario Público Andaluz ante la negativa de este para su feminización farmacológica, tanto en la vertiente educacional como terapéutica, y por la negativa del sistema en ofrecerle un adecuado tratamiento sanitario integral.
Esta manifestaba sentirse más mujer que hombre, y demandaba la asistencia sanitaria precisa para su salud integral, que pasa por la formación e información sanitaria y las terapias médicas que permitan su identificación con el sexo femenino. Así expresaba: "soy como soy y quiero ser, no siendo y entendiéndose este querer ser como de mi ego personal, como parte de algo mental, sino como algo que debió ser en su integridad al nacer".
Para reclamar esta prestación sanitaria, en especial para conocer el tratamiento hormonal más adecuado, esta persona acudió, previa cita, al endocrino de zona, contestándole el facultativo "que de ese tema no sabía nada y que si fuera mujer, o tuviera nombre de mujer, cambiaría la cosa". Disconforme con la respuesta reclamó ante la Delegación de Salud donde se le informó que "la técnica de feminación farmacológica en el adulto escapa de contenidos educacionales sanitarios".
Más tarde a esta pretensión se adhiere la Asociación de Identidad de Género de Andalucía IGE, solicitando que el sistema sanitario público reconozca el derecho de las personas transexuales a los tratamientos e intervenciones quirúrgicas que precisan para promover el cambio de sexo. Con esta finalidad aportan una amplia documentación en la que se deducen un conjunto de argumentos en defensa de sus planteamientos.
I. La transexualidad.
El reconocimiento oficial de la emergencia y evolución del transexualismo como nueva categoría diagnóstica de un tipo de trastorno de identidad sexual de género, se recoge en las sucesivas revisiones de los dos códigos con mayor autoridad clínica occidental al respecto: la Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS) y el Manual diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales.
* Clasificación Internacional de Enfermedades (Glosario de enfermedades mentales), de la Organización Mundial de la Salud (1968,1975, 1989).
* Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III, DSM-III-R), de la Asociación Americana de Psiquiatría: Masson, Barcelona, 1983,1988. El transexualismo se describe como "Preocupación persistente de por lo menos dos años de duración de cómo deshacerse de las características sexuales primarias y secundarias y cómo adquirir la del otro sexo; en distinto grado la conducta, el vestido y los gestos son los propios del otro sexo. Suele encontrar repugnantes sus propios genitales, lo que les puede conducir a peticiones repetidas de cambio de sexo mediante procedimientos quirúrgicos y hormonales" (DSM-III-R-1986). En la revisión del año 1989 se acogió una nueva definición: "A desire to live and be accepted as a member of the opposite sex, usually accompanied by a sense of discomfort with or inappropiateness of one`s anatomic sex, and wish to have surgery and hormonal treatment to make one's body as congruent as possible with one's preferred sex" (CIE-10,1989).
El Informe de la Comisión de Peticiones del Parlamento Europeo sobre las discriminaciones de los transexuales, de 19 de Julio de 1989, aporta en su exposición de motivos, una serie de consideraciones que deben ser tenidas en cuenta en esta Recomendación. Así, se parte de que la transexualidad es reconocida hoy día como un síndrome en la mayoría de los países europeos, aunque hasta el momento no se haya dado de ella ninguna definición precisa y válida. Por regla general, las personas transexuales tienen el convencimiento interno y persistente de que no pertenecen al sexo cuyos caracteres físicos poseen, sino al otro. La mayoría de los afectados ven el cambio de sexo, que experimentan como una adaptación, la única solución al dilema que pesa sobre ellos.
A juicio de los expertos del informe del Parlamento Europeo: "La personalidad transexual suele ser descrita como excéntrica: entre otras cosas, frecuentemente aparecen tendencias a la hipersensibilidad, depresiones, conductas autodestructivas, incapacidad para establecer relaciones de proximidad y de intimidad así como abusos de drogas y de alcohol. No está claro si se trata de verdaderos trastornos de la personalidad o reacciones frente a los problemas sociales". Más adelante, aseveran que: "Se discute sobre la etiología de la transexualidad. Las teorías biológicas hacen responsable de la diferenciación a la hiper o hipoproducción de hormonas, y a una alteración del llamado HY-antigene. Las teorías psicológicas creen que la causa del trastorno está en conflictos sin solventar, por ejemplo de carácter bisexual, con uno de sus padres, que han influido en el desarrollo de la persona en la infancia".
En la Recomendación 1117/1989 del Consejo de Europa, relativa a la condición de los transexuales, se considera que "la transexualidad es un síndrome que se caracteriza por la existencia de una doble personalidad, una física y otra psíquica, estando la persona transexual profundamente convencida de que pertenece al sexo opuesto, lo que incita a pedir la correspondiente corrección de su cuerpo".
En conclusión, la transexualidad representa un síndrome complejo que conforma un estado patológico que altera profundamente el bienestar personal, físico, mental y socialmente. La transexualidad, por tanto, se comprende como un síndrome que atenta contra la salud de la persona, y representa una quiebra del equilibrio anatómico, funcional y psíquico de las personas afectadas.
Incorporando estas valoraciones al plano normativo, resulta que el artículo 43 de la Constitución Española proclama el derecho de los ciudadanos a la protección de la salud, agregando que compete a los poderes públicos organizar y tutelarla a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Coincidiendo en tales directrices y complementando su párrafo segundo, dispone el artículo 6, apartado 4, de la Ley General de Sanidad, que las actuaciones de las administraciones públicas estarán orientadas a "garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de salud". Posteriormente analizaremos la realidad jurídica del problema.
Además, en este apartado queremos reflejar la realidad social de esta personas. Los transexuales vienen padeciendo un alto grado de discriminación y estigmatización social. En el Informe sobre las discriminaciones de los transexuales del Parlamento Europeo, y en la Recomendación del Consejo de Europa -antes anotada-, se observa que, en ausencia de reglas específicas, el transexual a menudo es víctima de discriminaciones y de violaciones de su vida privada. Se advierte que el índice de desempleo de los transexuales alcanza entre un 60 y 80 por 100. La Asociación de Identidad de Géneros en Andalucía reconoce que no le queda más recurso a las transexuales andaluzas que dedicarse a la prostitución. Refieren que la mayor parte de las personas transexuales andaluces, en función de la intensa represión que padecen, se ven arrastrados al mundo de la prostitución.
En el caso concreto que presentamos, la persona interesada aporta un informe emitido por Psicólogo colegiado para avalar su petición. Del referido informe se obtiene la siguiente información:
"(...) Se ha podido constatar una clara identificación sexual femenina, sexo que no corresponde al suyo de nacimiento, que según el manual diagnóstico y estadísticos de los trastornos mentales DSM-IV corresponde a un trastorno de identidad sexual sin atracción sexual por sexo alguno.
(...) Todo esto está influyendo en su bienestar personal psicológico en cuanto a que siente aversión por su nombre de pila, hasta el punto que sólo el hecho de pensar en ello le produce síntomas ansiosos (irritabilidad, malestar subjetivo, agitación) reaccionando de manera agresiva cuando se le trata como a una persona del género masculino.
(...) Como perito psicológico creo conveniente para su bienestar personal un cambio de nombre a todos los niveles. Si bien ya es conocida entre sus amistades con el nombre de Rosa, es conveniente hacer extensivo este tratamiento a otros niveles de su vida ya que, de otro modo, se le está causando un grave daño psicológico que, en un futuro, puede dar lugar a un trastorno psicopatológico más severo (...)".
A nuestro modo de ver, la persona compareciente, según justifica, padece el típico síndrome de la transexualidad, tal como queda definido en la Clasificación Internacional de enfermedades y en el Manual diagnóstico y estadísticos de trastornos mentales.
II. El Tratamiento de la transexualidad.
El Informe del Parlamento Europeo anteriormente subrayado, también destacaba la disparidad de opiniones sobre la etiología de la transexualidad: causas biológicas o motivaciones psicológicas.
Es justamente la Institución del Parlamento Europeo, en su Informe sobre la lucha contra la discriminación de los transexuales, el que solicita la adopción de los tratamientos sanitarios integrales para la asistencia a estas personas. Insta a los Estados Miembros a que "aprueben disposiciones sobre el derecho de los transexuales a un cambio de sexo de carácter endocrinológico, plástico-quirúrgico y estético, el procedimiento y la prohibición de su discriminación.".
El Informe del Parlamento Europeo exige que la adaptación sexual debería ejecutarse idealmente de acuerdo con las siguientes fases:
1.- Reconocimiento psiquiátrico o psicoterapéutico de cara a un diagnóstico diferencial (anamnesia, así como exploración de las personas de referencia más próximas en la temprana infancia).
2.- Período de consulta, durante el cual los transexuales podrían ser ayudados psicoterapéuticamente, mediante la mejora de su situación psicosocial, e informados sobre las circunstancias y consecuencias de un eventual cambio de sexo, para poder así disponerse a tomar su decisión.
Al propio tiempo: reconocimientos fundamentalmente médicos (de medicina interna, y ginecológico en el caso de mujeres, endocrinológico, genético, neurológico).
3.- Inicio del tratamiento con hormonas del sexo contrario, cuando no existan contraindicaciones médicas. La duración y el alcance del tratamiento pueden variar de una persona a otra.
4.- Una vez que el paciente ha vivido por lo menos un año de acuerdo con su nueva identidad sexual, puede llevarse a cabo la operación quirúrgica. Un equipo profesional, integrado por un (o una) médico especialista, un (o una) psicoterapeuta, un (o una) defensor del afectado decide, a la vista de todos los datos médicos y psicológicos así como de conversaciones mantenidas con el o la transexual, si ha de autorizarse o no la intervención quirúrgica.
En el caso de un transexual de origen masculino, la intervención consiste en una castración, en la extirpación del pene y en la colocación de una vagina artificial; en el caso de transexual de origen femenino, la intervención consiste en una ablación mamaria, en una histerectomía, en una ovarioctomía y en la implantación de un órgano masculino. También pueden practicarse operaciones de cirugía facial para coadyuvar a la acomodación al sexo al que se desea pertenecer.
5.- Una vez que el proceso de cambio de sexo ha concluido, la modificación del sexo debe reconocerse jurídicamente. Para ello hay que presentar una solicitud de modificación del nombre de pila y de rectificación de la indicación del sexo en la partida de nacimiento y en los documentos de identidad (lo que frecuentemente plantea el mayor de los problemas).
6.- Se recomienda vivamente un seguimiento terapéutico en apoyo del o de la transexual no sólo con anterioridad al procedimiento destransexualizador, sino también durante éste y una vez concluido, para facilitar la adaptación y mejorar la estabilidad psicológica.
7.- Tras la operación, el tratamiento médico no se interrumpe -operaciones de cirugía plástica, cirugía estética (por ejemplo depilación) y antes de que puede decirse que el cambio de sexo ha tenido éxito hay que seguir proporcionando tratamiento hormonal durante algún tiempo.
La eficacia de los tratamientos de adaptación sexual ha tenido la oportunidad de ser evaluada en un caso planteado ante el Tribunal Superior de Justicia de Galicia -AS 1917/1995, de 30 de mayo -. La Sentencia en su parte fáctica da por probado que el actor "...padecía un transexualismo con comportamiento asexual. Estas circunstancias se iniciaron desde la infancia y llevaba asociados episodios de ansiedad, depresión y autolisis; asimismo tenía una personalidad neurótica con gran componente de paranoidismo". Al año siguiente, una vez realizada la adaptación sexual, se confirma en el Resultando IV que "...había disminuido el paranoidismo, de esa anomalía así como su ansiedad e ideas depresivas, encontrándose en todo momento orientada autopsíquica y alopsíquicamente, sin delirios ni alucinaciones, con buena memoria de vocación, estando perfectamente adaptado a su nuevo sexo y habiendo desaparecido su alteración de identidad personal".
Este procedimiento representa el deber ser, el trato sanitario y personal más adecuado y adaptado a la dignidad humana de las personas afectadas. Sin embargo, la realidad detectada en Andalucía es distinta. La Asociación de Identidad de Género nos aportan su experiencia sobre la vida ordinaria de las personas transexuales y sus relaciones con el sistema sanitario:
"Las personas transexuales, presionadas internamente por la necesidad de afirmar su identidad, acuden con cierta frecuencia y no sin un gran esfuerzo de voluntad, por razón del miedo a no encontrar comprensión, a los Centros de Salud en demanda de:
- tratamiento endocrinológico.
- seguimiento analítico.
- reasignación quirúrgica de sexo.
El actual estado de nuestras disposiciones legales se manifiesta entonces contra ellas. La escasa incidencia de la transexualidad hace que, generalmente, su llegada sea acogida con sorpresa y cierto desconcierto. Los facultativos reconocen voluntariamente que no conocen apenas este tema y que no han estudiado nada sobre él y que les llega muy de nuevas. Después de alguna comprobación, se notifica al o la paciente que, dadas las actuales reglamentaciones, no puede hacer nada, en ningún sentido. "
La Asociación de Identidad de Género nos comparte las experiencias negativas que sufren las personas transexuales cuando acuden a los Centros de Salud: "Tristemente, en otras ocasiones, después de que los pacientes se hayan encaminado con tanto temor y vergüenza a los Centros de Salud, se han encontrado con algunos profesionales que han caído en los prejuicios más primarios, social y culturalmente transmitidos, acerca de la transexualidad, mostrándose hostiles o burlones, olvidando que su primera obligación es atender con todo respeto y considerado al o la paciente que llega ante ellos. Éste, por cierto, por referirse a la dignidad humana, es el más fuerte y sencillo de los requerimientos que hacemos al Defensor del Pueblo Andaluz con este mismo escrito, ... para que urjan a las autoridades sanitarias a tomar medidas que impidan la repetición de estos tratos."
Otras de las consecuencias no deseada del vacío asistencial lo representa el hecho del autodiagnóstico que impera en el colectivo de personas transexuales. De nuevo, la asociación andaluza evidencia esta realidad: "la primera consecuencia es que, entre las personas transexuales, prevalece abrumadoramente la automedicación. La compulsión es tan fuerte que, si no se expresa como ocurre en demasiadas ocasiones, por la automutilación o el suicidio, la dificultad de ingresar en el sistema médico hace que se recurra por la vía de los hechos a una automedicación totalmente incontrolada. Ingiriendo hormonas sexuales en dosis desmesuradas, con la esperanza de que el efecto sea más rápido y más perceptible, sin acceso en la práctica a cualquier seguimiento analítico, se asumen inconscientemente riesgos como la hiperprolactinemia o la trombosis que no raramente pueden ser mortales."
A nuestro modo de ver, las personas transexuales que padecen el complejo síndrome definido, son merecedoras del tratamiento sanitario que la ciencia médica en la actualidad es capaz de proveer, con el alcance y estadíos que la Recomendación del Parlamento Europeo ha establecido, en aras a la superación de su estado de pérdida de salud. Además hemos anotado que la ausencia de tratamiento provoca un vacío asistencial y unas consecuencias sanitarias no deseadas.
III. El derecho al tratamiento sanitario adecuado.
Sentado que la transexualidad es una enfermedad reconocida en los códigos médicos, y la evidencia de que en la actualidad existen tratamientos sanitarios que generan evaluaciones positivas en el restablecimiento médico y psicosocial de los pacientes a dilucidar la realidad jurídica del transexualismo y en concreto el derecho de las personas afectadas a la readaptación sexual.
El derecho al reconocimiento de la realidad de la transexualidad deviene trazado en el art. 10 de nuestra Constitución al proclamar el libre desarrollo de la personalidad y a la dignidad humana. La Sentencia de 15 de Julio de 1988 del Tribunal Supremo (AR 5722) aporta el anclaje constitucional: "...es de señalar, que el art. 10.1 de la Constitución Española establece como derechos fundamentales de la persona,, entre otros, el del libre desarrollo de la personalidad,´término éste que en una proyección hermenéutica amplia autoriza a incluir los cambios físicos de forma que el ser humano..." . El Tribunal Supremo utiliza una gama de argumentos jurídicos para avalar el reconocimiento de la transexualidad. Entre otras, ofrece las siguientes justificaciones: a) que la finalidad primordial del derecho positivo es regular las relaciones sociales con criterio de realidad y de justicia, acomodando el mismo a las exigencias y necesidades de cada concreto supuesto; b) que aun cuando conveniente sea la regulación de la transexualidad, la ausencia de una correcta reglamentación de dichas figuras no puede impedir que las situaciones que vayan surgiendo no puedan ser resueltas, acudiendo para ello al sistema de fuentes que contiene el art. 1 del Código Civil.; ...d) Por último y en conexión con todo lo hasta aquí expuesto, de insistir en que la norma aun cuando muy general, existe en este caso y está representada por ese art. 10. 1 de la Constitución Española..."
Avanzando en el discurso, las Recomendaciones del Parlamento Europeo y el Consejo de Europa instan a los Estados Miembros a que sus legislaciones reconozcan la realidad de la transexualidad, luchen contra la discriminación de las personas transexuales y que aporten respuestas que respeten los derechos fundamentales.
Ahora bien, partiendo del reconocimiento de la transexualidad en nuestro derecho por la jurisprudencia, el debate de esta resolución se centra en la determinación del derecho a la readaptación sexual de las personas transexuales.
En primer lugar, debemos de recordar que el Parlamento Europeo ha recomendado a los Estados miembros que "traten de que los costes del tratamiento psicológico, endocrinológico, plástico-quirúrgico y estético de los transexuales corran a cargo de la seguridad social."
El Servicio Andaluz de Salud viene denegando las prestaciones sanitarias que conforman el tratamiento de readaptación sexual de las personas transexuales, en base al Real Decreto 63/1995, de 20 de Enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, el cual en su Anexo III incluye entre las no financiable con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales la cirugía de cambio de sexo, salvo la reparadora en estado intersexuales patológicos. El SAS considera que la norma sólo admite la cirugía reparadora en estados intersexuales patológicos referidos a las siguientes excepcionalidades: hermafroditismo verdadero, seudohermafroditismo femenino y síndrome de insensibilidad a los andrógenos (feminización testicular).
En cuanto al tratamiento jurisprudencial que tales peticiones han obtenido en nuestro Derecho, la Sentencia 3438/1992 del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 16 de Junio, relativa al reintegro del gasto para sufragar los costes de las intervenciones de cambio de sexo. La Sentencia acaba accediendo a la petición, haciendo uso del siguiente alegato:
"... dentro de esta cobertura, inspirada en loable magnanimidad, deben entrar supuestos sui generis, como el aquí contemplado, en que un individuo exija atención sanitaria para cambiar de sexo y tal decisión no sea motivada por valoraciones puramente frívolas, sino que constituyan única y adecuada vía para superar graves problemas familiares y sociales derivados del conflicto vital entre una constitución biológica masculina y estructura psicológica femenina o viceversa, cuya terapia definitiva consiste en optar por el sexo que se considera más adecuado a las específicas circunstancias de cada concreta persona, sin que sea obstáculo para ello no hallarse previsto concretamente en los invocados preceptos legales, a que estos casos pueden subsumirse dentro de la denegación de asistencia regulada en el art. 18 del decreto 2766/1967,... pero siempre que tal ambiguedad sexual derive de una enfermedad técnicamente diagnosticada, derivada de anomalía congénita." .
Se han dictado otras sentencias que deniegan el reintegro de gastos, pero su rechazo viene motivado por razones formales. La Sentencia del Tribunal Supremo 3021/1983, de 16 de Junio, rechaza el reintegro porque estima que no estamos ante un supuesto de urgencia vital. La Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Galicia desestima el reintegro porque no se solicitó formalmente ante la Entidad Gestora: "... el actor-recurrente no dio opción a la Seguridad Social de pronunciarse acerca de la cuestión...". Más explícita es la Sentencia del Tribunal del País Vasco 1462/1996, de 16 de Abril, que a pesar de denegar el reintegro por no haberse instado la petición, viene a reconocer la legitimidad de la petición: "...si la demandante estimaba que tenía derecho a que se le practica a su cargo ( y no estaba equivocado en ese parecer porque era el medio terapéutico adecuado para tratar de solventar los problemas que le ocasiona su transexualismo), debió solicitar a dicha Entidad Gestora que se le reconociera...".
Del tratamiento jurisprudencial dado se deducen dos apreciaciones:
- Que cuando queda diagnosticada la transexualidad el tratamiento de reasignación sexual se convierte en una prestación debida.
- Que la decisión de la conversión sexual constituye la única y adecuada vía para superar el conflicto patológico entre la constitución biológica y la estructura psicológica, cuya terapia definitiva consiste en optar por el sexo más adecuado a las específicas circunstancias de cada persona.
Definido el marco legal y jurisprudencial, a continuación nos permitimos criticar la rígida interpretación normativa ofrecida por el SAS. El organismos sanitario excusa la demanda del tratamiento sanitario de las personas transexuales en función de la exclusión que se acoge en el Anexo III del Real Decreto 63/1995, sobre ordenación de las prestaciones sanitarias, y considera que no es posible acceder a la pretensión de la actora. Esta Institución, en base a una serie de razones que ahora se explicarán, no puede compartir la restrictiva aplicación normativa que utiliza el organismo. A nuestro modo de ver, y desde la óptica de la misión garantista de los derechos que preconizamos, procede formular los siguientes razonamientos:
* En primer lugar, ya lo hemos dicho anteriormente, el artículo 43 de la Constitución Española proclama el derecho de los ciudadanos a la protección de la salud, agregando que compete a los poderes públicos organizar y tutelarla a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. En desarrollo, dispone el artículo 6, apartado 4, de la Ley general de sanidad, que las actuaciones de las administraciones públicas estarán orientadas a "garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de salud".
Resulta que la transexualidad pura constituye un síndrome complejo que conforma un estado patológico que altera profundamente el bienestar personal, físico, mental y socialmente. La transexualidad se comprende como un síndrome que atenta contra la salud de la persona, y representa una quiebra del equilibrio anatómico, funcional y psíquico de las personas afectadas. Y por tanto, ante una pérdida de salud efectiva, la Constitución y la legislación de desarrollo configura la base de la conceptuación del derecho a la tutela de la salud y el deber de la administración sanitaria de atender tal eventualidad. De este modo, consideramos que a la persona interesada, una vez que se le ha diagnosticado efectivamente su síndrome de transexualidad dispone del derecho a la protección de la salud para abordar su cambio de sexo.
Un segundo paso, consiste en definir el alcance de las prestaciones sanitarias. El tratamiento sanitario ideal que necesitan las personas transexuales viene a coincidir con el plan terapéutico establecido por la Recomendación del Parlamento Europeo. En concreto, se precisa asistencia psicológica, endocrinológica, plástica-quirúrgica y estética, que persiga, garantizando un tratamiento integral, restablecer la pérdida del estado de salud . En este punto habría que advertir, que según nuestro criterio, el proceso de reasignación sexual debe quedar limitado exclusivamente a aquellas personas transexuales, a las que se les diagnostique con certeza clínica su enfermedad, y que se acredite que el único tratamiento eficaz es la conversión sexual. Compartimos el criterio mantenido por el Tribunal Superior de Justicia de Madrid al reflejar que el cambio de sexo debe constituir la única y adecuada vía para resolver el conflicto entre el sexo biológico y el psíquico. Por tanto, reservamos nuestras valoraciones a los casos estrictamente patológicos, excluyendo la conversión sexual cuando responde a objetivos estéticos o frívolos.
En este marco de definición, consideramos que las personas transexuales disponen del derecho a la tutela de la salud para resolver su conflicto bio/psíquico y necesitan de los tratamientos integrales de reasignación sexual, y por tanto, la administración sanitaria debería dispensar esta prestación sanitaria precisa.
* El Real Decreto 63/1995, al relacionar las prestaciones que no son financiables con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales destinados a asistencia sanitaria, incluye la cirugía de cambio de sexo, salvo la reparadora en estados intersexuales patológicos. El organismo sanitario al interpretar el precepto considera que sólo caben aceptar comprendidas afectas a financiación las patologías puramente orgánicas. A nuestro juicio, la interpretación restrictiva que aplica el organismo casa con resistencias con el derecho constitucional a la tutela de la salud. La administración sanitaria considera que sólo los estados intersexuales patológicos pueden responder a causas orgánicas, excluyendo los factores de psicogénesis, y además todo ello, referido a una enfermedad que muestra una etiología compleja y dual, en la cual se combinan elementos multifactoriales de difícil segregación.
Apreciamos que el Anexo III del Real Decreto citado excluye el cambio de sexo como procedimiento estético, o indicación no asentada en causa patológica que la recomiende terapéuticamente. Ahora bien, no comprendemos que se pueda excluir a casos diagnosticados por facultativos como de transexualidad pura que requieren un tratamiento específico de cambio sexual. Acreditada la patología el derecho surge de forma espontánea, el sistema debe atender la pérdida de salud -básicamente ésta ha sido la interpretación dada por la jurisprudencia-. Por ello, no podemos compartir el criterio limitativo que formula el SAS. Es admisible la financiación sólo en los procesos patológicos, pero entre estos, se debe de comprender tanto los de origen somáticas como los de causas psicogenéticas. Pensamos que esta interpretación, sin distinción donde no la hay, se ajusta más adecuadamente a los derechos constitucionales en juego -la dignidad humana y el derecho al libre desarrollo de la personalidad debe abarcar el derecho a vivir de acuerdo con la identidad sexual-. Y además, recordemos que la Reforma Sanitaria aplicada en Andalucía venía a desarrollar un nueva concepción de la salud en una vertiente integral, superándose anteriores diferenciaciones asistenciales, y se concibe como un complejo equilibrio anatómico, funcional y psíquico. Alegar ahora que sólo se atiende los aspectos orgánicos quiebra el espíritu de la norma.
* Una última justificación se registra en torno a la inhibición del problema por parte de la administración sanitaria. A pesar de que defendemos que la exclusión que recoge el Anexo III del Real Decreto 63/1995, no afecta a las personas que padecen transexualidad tanto por causa orgánica como psicosocial, el establecimiento de estas tablas no puede afectar a los derechos reconocidos. Además, esta incorporación no significa más que tales prestaciones no serán financiadas con recursos de Seguridad Social o fondos estatales afectos a la asistencia sanitaria. Ahora bien, el art. 4 y la disposición adicional quinta de la norma permiten que las Comunidades Autónomas puedan adscribir fondos para financiar otras actividades o prestaciones asistenciales no comprendidas en el catálogo financiado por el Estado. Si la administración sanitaria considera -haciendo valer una interpretación restringida de la norma- que no disfruta de recursos financieros para dispensarla, dispone de la posibilidad de requerir recursos propios de la Comunidad Autónoma para asumir tales prestaciones.
Las personas transexuales necesitan que el sistema sanitario les preste una atención sanitaria adecuada y sean respetadas dentro del seno de la organización del Servicio de Salud. Se merecen una atención sanitaria humanizada y adaptada a sus concretas necesidades asistenciales. Los principios de solidaridad y equidad que preconizan y legitiman a nuestro sistema de salud exigen que se otorguen recursos a los que más los necesitan, y en este ámbito es necesario que las personas transexuales dejen de ser unos excluidos del sistema sanitario.
Así pues, teniendo en cuenta las consideraciones precedentes, y en aras al efectivo reconocimiento del derecho a la dignidad humana y al libre desarrollo de la personalidad y a la protección de la salud contemplados en los arts. 10.1 y 43 de la Constitución Española, respecto de las personas transexuales, esta Institución del Defensor del Pueblo Andaluz, conforme a lo previsto en el art. 29 de nuestra Ley rectora, procede a formular la siguiente:
