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Solicitamos la adopción de medidas oportunas para que un hombre pueda acceder a la historia clínica completa de su mujer fallecida tras el parto

Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 20/2782 dirigida a Consejería de Salud y Familias, Servicio Andaluz de Salud, Hospital Virgen de Valme

El Defensor del Pueblo formula Resolución ante el Hospital Virgen de Valme, recomendando que se adopten las medidas organizativas oportunas para que los documentos que integran la historia clínica sean custodiados en la debida forma, dando traslado a esta Institución de las decisiones que para la consecución de este fin se hayan adoptado.

Asimismo, recomienda que se revisen los protocolos, instrucciones o prácticas existentes en el seguimiento y cumplimentación de las peticiones de historia clínica, implantando fórmulas de organización y gestión de las solicitudes que proporcionen a la parte peticionaria toda la información oportuna y, en aquellos casos de entrega de documentación incompleta, se impulse la remisión posterior por el órgano responsable, sin que deban mediar reiteraciones de la parte solicitante.

ANTECEDENTES

Como recordará, comparecía ante esta Institución D. (...), el pasado 30 de abril de 2020, para poner en nuestro conocimiento que su mujer, Dña. (...), se había puesto de parto el día 10/08/2019, acudiendo a urgencias del Hospital Virgen de Valme, y tras ser reconocida fue remitida a casa.

Relataba que al día siguiente ocurrió lo mismo, acudieron a urgencias y la volvieron a mandar a casa; a las cuatro horas, tras los claros síntomas de parto regresaron al hospital, siendo esta vez ingresada en Ginecología.

Tras la inducción del parto y dar a luz a su hija, el día 13 de agosto fallecía por sangrado uterino postparto, según consta en el informe clínico de exitus.

En esta tesitura, se dirigía a esta Institución para exponernos que había solicitado la historia clínica completa de su mujer fallecida, hasta en tres ocasiones, y que faltaba la hoja obstétrica, las hojas de evolución clínica y de enfermería, las hojas de UCI y los registros cardiográficos completos, sin que al momento de la interposición de la queja le hubiesen sido remitidos.

Sostenía con ello que se producía una conculcación de los derechos de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre sobre Derechos del Paciente y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.

Pues bien, admitida a trámite la queja, se interesó informe a esa Administración con fecha 12 de mayo de 2020, el cual se recepcionó con fecha 5 de junio de 2020.

En el referido informe se nos exponía que el interesado había solicitado en fecha 26 de agosto de 2019 copia completa (literal) de la historia clínica de su esposa, que se le entregó con fecha 16 de septiembre, y explicaban que al no especificar episodio o servicio concreto, se le proporciona copia de los distintos episodios asistenciales desde 2008, historia clínica que se le facilita con la información clínica que consideraban más relevante.

Se indicaba que con fecha 24 de septiembre se realiza nueva petición por el interesado de documentación clínica, en esta ocasión solicitando el Registro cardiotocográfico del parto, entregándosele el 14/11/19.

Justificaban la demora en la entrega de esta documentación, en que la misma no estaba disponible en la historia clínica en el momento de la solicitud e indicaban que actualmente la inmensa mayoría de la información clínica se hace en formato digital, siendo este registro de los pocos que quedan en papel, sosteniendo que desde la unidad se envían a archivo las historias clínicas para su digitalización, lo que ocasiona demora en la disponibilidad de la información.

Asimismo, exponían que con fecha 10 de febrero de 2020, se habían solicitado los informes de las pruebas radiológicas practicadas y que revisada la aplicación de gestión no consta radiología en relación con el proceso que nos ocupa, y que se había hecho entrega del informe de exitus, que no estaba realizado cuando solicitó la historia en la primera solicitud de documentación clínica del día 26 de agosto.

Concluían informando que el día 27 de mayo del 2020 habían contactado con el interesado para proceder a entregarle la siguiente documentación clínica:

- Hojas de evolución

- Hojas Obstétricas

- Partograma

Dado traslado del contenido del informe al interesado se nos exponía nuevamente que la historia clínica no se encontraba completa y sostenía el promotor que faltaban las últimas horas del Registro Cardiotocográfico (RCTG), y las hojas de monitorización de la UCI, insistiendo en el derecho que le asiste a ello, por imperativo de la Ley.

Interesábamos por ello un nuevo informe a la Administración sanitaria con fecha 2 de julio de 2020 y reiterado el 19 de agosto de 2020, el cual recibimos con fecha 2 de octubre de 2020, en el que se nos exponía, con respecto al Registro Cardiotocográfico, que por un defecto en la impresión no se recogía la gráfica de las últimas horas del parto, y que la consecución de estos datos había motivado la demora en la respuesta a nuestra petición, puesto que se había tenido que solicitar copia a la empresa fabricante del cardiotocógrafo, dado que en los registros/historia clínica del centro hospitalario solo existía la gráfica que había sido entregada.

En cuanto a las hojas de monitorización de UCI, lamentaban informar que no se habían encontrado en los archivos y sostenían que el procedimiento establecido en el Hospital de Valme para este tipo de documentación clínica es que se recoge en formato papel y que se envía al Archivo de Historias Clínicas del Hospital El Tomillar para su custodia y que tras realizar una búsqueda exhaustiva por Unidades implicadas, la misma había resultado infructuosa.

Concluían que se habían puesto en contacto con el interesado para proporcionarle los Registros Cardiotocográficos, y que la parte promotora había decidido que se le entregaran en mano.

Dado traslado de este último informe al interesado, insistía en la falta de entrega completa de la historia clínica completa de la fallecida, y sostiene que hay voluntad en ocultar la realidad de los hechos acaecidos en el citado hospital por una actuación negligente con un trágico desenlace.

Al parecer del promotor de la queja, no es razonable la pérdida de la historia médica completa, y señala que ello incurre en mala praxis en cuanto a los mandatos recogidos en la Ley del Paciente.

CONSIDERACIONES

Se planteaban por el promotor de la queja ante esta Institución las circunstancias en que se había producido el fallecimiento de su esposa, tras dar a luz a su hija, y las dificultades que se le venían presentado para el ejercicio del derecho al acceso de la historia clínica de la fallecida. Con este limitado alcance, admitíamos a trámite la queja, puesto que las circunstancias que habían rodeado el fallecimiento de la paciente exceden del análisis a llevar a cabo por esta Defensoría y así se lo advertíamos desde un primer momento al interesado, informándole en este punto del deber de los profesionales sanitarios de poner a disposición del tratamiento de los pacientes todos los medios a su alcance, pudiendo suceder que, a pesar de ello, no se llegue a producir el resultado esperado o deseado para su salud y le informábamos que para el caso de que apreciase existencia de mala praxis, le asistía la posibilidad de iniciar un expediente de responsabilidad patrimonial ante la Administración sanitaria y la necesidad de fundar el mismo.

Así las cosas, el análisis del asunto que se nos plantea se circunscribe al derecho que tiene el paciente, y en caso de fallecimiento, sus familiares, de acceso a la historia clínica completa.

Prima facie, conviene señalar que el Capitulo V de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, bajo la denominación “La historia clínica”, regula a través de su articulado la definición de la historia clínica, su archivo, contenido, usos, deber de conservación, el derecho de acceso a la misma de los pacientes o personas con acreditada representación, así como los derechos relacionados con el deber de custodia de la misma, a cuyo contenido nos remitimos.

Igualmente, alusión inequívoca se contempla del derecho de acceso al historial clínico, en el artículo 6, letra K) de la Ley 2/1998, de 15 de junio de Salud de Andalucía.

Conforme al contenido de la referida Ley 41/2002, la historia clínica se configura como el lugar apropiado para dejar constancia de las diversas vicisitudes por las que discurre el itinerario asistencial del paciente y tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud, regulando la norma su contenido mínimo y resultando ser el soporte por excelencia para acreditar el estado de salud. Con ello, se revela que la historia clínica resulta un instrumento fundamental para la adecuada asistencia médica, pero también se contempla el acceso a la misma con otros fines, y de ahí la petición de la promotora al acceso de la misma.

Bajo estas premisas legales, nos adentramos en el análisis de la queja que nos ocupa, fundamentalmente para esclarecer los aspectos relativos al derecho de acceso de la promotora al historial clínico completo y al cumplimiento de los deberes de custodia y conservación de la documentación integrada en el mismo.

Sostenía el compareciente desde su escrito inicial las dificultades que se le habían venido presentando para el acceso íntegro al historial médico de su esposa fallecida, y tras la intervención de esta Institución y la emisión de dos informes administrativos, se lamentaba de la falta de entrega completa de la historia clínica de la fallecida completa, y de ello, sostenía una mala praxis en cuanto a los mandatos legales.

De los hechos relatados, puestos en consonancia con los informes administrativos recibidos, se corrobora que la información de la historia clínica se ha ido entregando de forma paulatina y, a la postre, incompleta.

Nos relataba en el escrito inicial de queja, la parte promotora, la progresiva entrega de la documentación clínica de su esposa fallecida, y así sostenía que lo había realizado mediante diversas instancias.

De la lectura de los informes administrativos emitidos, a instancias de esta Defensoría, estos hechos no han sido negados por parte del centro hospitalario, y se han justificado en diversas razones.

De una parte, se aludía la falta de especificación de la petición en cuanto a un episodio asistencial concreto, por otra parte, nos referían que la mayoría de la documentación se encuentra en formato digital y que se producía cierta demora en disponer de la información, que se había enviado a archivo en formato papel, para su digitalización, y en el acceso a la misma asimismo referían en cuanto al informe de exitus que no estaba realizado en el momento de petición inicial.

No obstante ello, y tras esta escalonada entrega de documentación aludida en los diversos informes administrativos, la parte promotora nos exponía que faltaban las últimas horas del Registro Cardiotocográfico (RCTG), y las hojas de monitorización de la UCI, insistiendo en el derecho que le asistía a su acceso, por conformar parte de la historia clínica y por el derecho que le concede la normativa antes citada.

Respecto a esta nueva petición, se nos informaba por la Administración que había existido un error de impresión en el Registro Cardiotocográfico de las últimas horas, y que se había tenido que solicitar copia a la empresa fabricante del cardiotocógrafo, las cuales ya habían sido entregadas en mano a la promotora, y en cuanto a las hojas de monitorización de UCI, lamentaban su extravío y búsqueda infructuosa en los archivos de Historias Clínicas del Hospital El Tomillar, donde se remiten para su custodia.

Ante las circunstancias relatadas, convendrán con esta Institución, que en una situación tan desgarradora como es el fallecimiento de una esposa y madre tras alumbrar a su hijo, resulta, cuanto menos, de extrema dureza para el interesado, haber tenido que estar solicitando de forma reiterada el acceso a la documentación que ilustra las diversas vicisitudes por las que ha discurrido el itinerario asistencial de la paciente fatalmente fallecida, lamentando esta Defensoría que pese a nuestra intervención, la misma no ha podido ser recuperada de forma íntegra, siendo importante señalar el papel probatorio que tiene la historia clínica sobre las condiciones y circunstancias de la asistencia médica.

Así, debemos advertir que el extravío de parte de la historia clínica supone un quebranto en cuanto a las obligaciones que tiene cada centro de archivar las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte en el que consten, sirviendo ello a la finalidad de poder recuperar toda la información relativa a la asistencia sanitaria e igualmente debemos poner el énfasis en la aparente escasez de información que de todo ello se ha ofrecido a la promotora de la queja en el iter de peticiones que ha venido realizando de forma previa a nuestra intervención.

Así las cosas, de conformidad a la posibilidad contemplada en el artículo 29 de la Ley 9/1983, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, nos permitimos trasladarle

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO de deberes legales: Del Capitulo V de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de custodia y conservación de la documentación que integra la historia clínica.

RECOMENDACIÓN 1: Que se adopten las medidas organizativas oportunas para que los documentos que integran la historia clínica sean custodiados en la debida forma, dando traslado a esta Institución de las decisiones que para la consecución de este fin se hayan adoptado.

RECOMENDACIÓN 2: Que se revisen los protocolos, instrucciones o prácticas existentes en el seguimiento y cumplimentación de las peticiones de historia clínica, implantando fórmulas de organización y gestión de las solicitudes que proporcionen a la parte peticionaria toda la información oportuna y, en aquellos casos de entrega de documentación incompleta, se impulse la remisión posterior por el órgano responsable, sin que deban mediar reiteraciones de la parte solicitante.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

Si quiere presentar una queja o una consulta pinche en el siguiente enlace

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