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Recomendamos que se revisen los protocolos de custodia de los documentos que integran la historia clínica de pacientes internos en centros penitenciarios

Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 17/3541 dirigida a Consejería de Salud y Familias, Servicio Andaluz de Salud, Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud

El Defensor del Pueblo formula Resolución ante la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud, recomendando que se adopten las medidas organizativas oportunas para que los documentos que integran la historia clínica sean custodiados en la debida forma, y se nos dé traslado de las medidas que para este fin se hayan adoptado.

Recomienda que se revisen los protocolos o medidas de seguimiento existentes en el caso de pacientes internos en centros penitenciarios dada la especial vulnerabilidad que en el caso de los mismos se pueden presentar, y se nos dé traslado de las medidas que en esta materia hayan sido adoptadas.

ANTECEDENTES

La queja, cuya recomendación nos ocupa, fue planteada por D. (...), en representación de D. (...), interno en el Centro Penitenciario de Albolote (Granada), por la pérdida de visión que el mismo presentaba en el ojo izquierdo tras una intervención quirúrgica del mismo, en el Hospital Virgen de las Nieves de Granada, a la par, que ponía de manifiesto una serie de anomalías en su itinerario asistencial, como era la negativa de acceso al historial clínico por el centro hospitalario, la falta de algunas citas postoperatorias planificadas, concretamente la de 13/09/2016, y la omisión del necesario consentimiento informado previo a la intervención quirúrgica.

Por nuestra parte solicitamos informe a la Dirección Gerencia del Hospital Virgen de las Nieves para que nos aclarase las circunstancias expuestas por el compareciente, requiriéndole la cumplimentación de su solicitud de copia del historial clínico y la aclaración de las circunstancias narradas por la parte promotora de la queja.

Pues bien, la Administración sanitaria, la Dirección Gerencia del Hospital Virgen de las Nieves, nos remite informe de respuesta, el 10 de agosto de 2017, en el que nos indica, entre otras cuestiones, que el Sr. (...), fue efectivamente atendido en consulta el 13/09/2016 y que así lo demuestran las pruebas que se le practicaron ese día, que se había remitido ya todo el historial médico solicitado y confirmaba que no habían podido localizar el documento del consentimiento informado para la intervención.

Desde la institución se le da traslado al promotor de la queja, en el entendimiento de que alguna de las cuestiones que planteaba inicialmente habían sido adecuadamente respondidas, mientras que en relación con los documentos que faltaban, se observaba una deficiente conservación y custodia de los documentos de la historia por parte del centro hospitalario.

Por su parte, el interesado en su escrito de alegaciones nos manifiesta su disconformidad con algunos aspectos del informe, y persiste en la necesidad de aclarar las circunstancias de los hechos relatados, ampliando algunos aspectos del mismo, respecto a la necesidad de que a los los internos se les dispense un trato en análogos términos al resto de los pacientes por el Servicio Andaluz de Salud, sobre la preocupación que le surge acerca de las medidas de custodia y conservación de la documentación que integra la historia clínica, y acerca de la necesaria comunicación que ha de existir entre los centros penitenciarios y el SAS para los diagnósticos, tratamientos y prescripciones que correspondan a los internos que asistan, ya que alude a falta de contestación del centro hospitalario a petición del centro penitenciario.

Con posterioridad, tras una entrevista mantenida en las dependencias de esta Institución nos comunica que ha decidido iniciar acción de responsabilidad patrimonial contra el SAS por los daños causados y persiste en su interés en aclarar los restantes extremos.

Así las cosas, con fecha 26 de mazo de 2019, solicitamos informe a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en el SAS, para el esclarecimiento de los hechos relatados por el compareciente en sus diversos escritos, consistente en que la intervención quirúrgica se realizo sin consentimiento informado y por la falta de comunicación que denunciaba entre el SAS y el centro penitenciario para los cuidados y tratamiento a los que debió someterse, una vez reingresado al centro penitenciario y las secuelas derivadas de ello, con la consiguiente pérdida de visión del ojo izquierdo.

En el informe que emite la referida Dirección General el 24 de abril de 2019, se informa que el expediente de responsabilidad patrimonial se encuentra en curso y en trámite de audiencia a la parte reclamante, sin entrar en más detalle.

Por nuestra parte, y en orden al esclarecimiento de las circunstancias sobre las comunicaciones entre el centro penitenciario y el SAS, se curso petición de informe a la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias, el 15 de julio de 2019, para conocer los medios establecidos para la comunicación entre los hospitales de referencia y los centros penitenciarios sobre todo lo referido a la asistencia de las personas que se encuentran internas en estos últimos. De ahí que le instáramos a informarnos sobre “los registros existentes en el centro penitenciario de Granada respecto del padecimiento ocular del interesado, las medidas terapéuticas recomendadas tras la intervención, y la atención sanitaria que se le dispensó en el mismo (cuál y cuándo) a raíz de aquella, con indicación del cauce por el que se produjo, en su caso, el trasvase de la información entre el centro hospitalario de referencia y los Servicios Médicos del centro penitenciario”.

Dicho informe, recepcionado el 27 de septiembre de 2019, informa que los medios de comunicación suelen ser el fax, y en circunstancias muy concreto el contacto telefónico y que los informes hospitalarios se entregan a las Fuerzas de Custodia en sobre cerrado quien se encarga de entregarlo al servicio médico al regreso del interno al centro penitenciario.

Igualmente informa de todas las salidas del C.P. de Albolote de Granada del Sr. (...) para su atención oftalmológica en el año 2016.

En esta tesitura, por la parte interesada, se no informa que la reclamación de responsabilidad patrimonial ha sido desestimada, y recurrida en reposición, y persiste en la necesidad de aclarar las circunstancias de los hechos relatados, sobre todo respecto a la necesidad de que a los los internos se les dispense un trato en análogos términos al resto de los pacientes por el Servicio Andaluz de Salud, sobre la preocupación que le surge acerca de las medidas de custodia y conservación de la documentación que integra la historia clínica, y acerca de la necesaria comunicación que ha de existir entre los centros penitenciarios y el SAS para los diagnósticos, tratamientos y prescripciones que correspondan a los internos que asistan y el derecho a la dispensa de trato en condiciones de igualdad.

CONSIDERACIONES

El interesado, a través de su representación, recurre a esta Institución para denunciar determinados déficits en su itinerario asistencial, denunciando la pérdida de visión en el ojo izquierdo tras una intervención quirúrgica y centrando sus pretensiones a través de diferentes escritos para los que ha reclamado nuestra intervención.

De forma preliminar, se ha de poner de manifiesto que no es cometido de esta institución investigar una problemática sanitaria que pudiera ser reveladora de un supuesto de negligencia en la asistencia, puesto que no es nuestra misión dilucidar si la actuación de los servicios sanitarios públicos se ha desarrollado de manera negligente, puesto que dicho juicio precisa la previa determinación del nivel de diligencia médica requerida en el caso, y la realización de un ejercicio de comparación, que exige la práctica de pruebas y la emisión de dictámenes técnicos que esta Institución no puede prestar, y así se le hizo saber al compareciente. En este sentido, por el Sr. (...), se formuló reclamación de responsabilidad patrimonial, a tenor de lo previsto en el art. 32 de la Ley 40/2015, reguladora del Régimen Jurídico del Sector Público.

Ahora bien, si compete a esta institución, y este ha sido el objeto de la intervención, requerir de la Administración sanitaria la apertura de una investigación sobre lo acaecido, que concluya ofreciendo a los interesados las explicaciones pertinentes; así como detectar la posible existencia de irregularidades de funcionamiento cuya subsanación podamos demandar a través de nuestras Recomendaciones o Sugerencias.

Con estas premisas nos adentramos en el itinerario asistencial del paciente, fundamentalmente para aclarar los aspectos relativos al derecho de acceso por los pacientes a su historial clínico completo, a los deberes de custodia y conservación de la documentación integrada en el mismo, así como al seguimiento de las comunicaciones que se llevan entre el SAS y los centros penitenciarios cuando los internos están siendo atendidos por este, y el derecho a una dispensa de trato en condiciones de igualdad al del resto de los pacientes.

Sobre el primero de los aspectos, cabe traer a colación el Capítulo V de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en el que se regulan todos los aspectos concernientes a la misma, como es su contenido, usos, deber de custodia y derecho de acceso a la misma. Igual derecho de acceso se consagra en el artículo 6, letra K) de la Ley 2/1998, de 15 de junio de Salud de Andalucía.

Sobre el ejercicio de este derecho al acceso a la historia clínica, nos reclamaba en su escrito inicial de queja, el representante legal del Sr. (...), concretando luego su pretensión al hecho de que el historial médico no se encontraba completo por la ausencia del consentimiento médico. Desde esta institución, no podemos entrar a valorar si el mismo ha sido omitido o extraviado, existiendo evidencia clara de su ausencia, pero si nos parece oportuna la apreciación que sobre este extremo vierte el Consejo Consultivo, en el expediente de responsabilidad patrimonial tramitado, llamando la atención sobre la necesidad de documentar y conservar el consentimiento informado dada su relevancia desde el punto de vista del derecho de autodeterminación del paciente que a través del mismo manifiesta su “conformidad libre, voluntaria y consciente” para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud después de recibir la información adecuada, tal y como se define en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre antes citada.

Así las cosas, cabría apreciar que la ausencia del consentimiento informado puede suponer una privación del derecho a la información que tienen los pacientes, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, o bien, habiéndose producido el mismo, como se asevera por el centro hospitalario del examen de la documentación existente, se observa que no ha existido el deber de custodia y cuidado que exige la Ley citada respecto a la historia clínica.

En otro orden de cuestiones, sobre las necesaria comunicación que ha de existir entre los centros penitenciarios y el SAS para los diagnósticos, tratamientos y prescripciones que correspondan a los internos que la precisan y el derecho a la dispensa de trato en condiciones de igualdad, queremos manifestar que es un tema sobre el que esta institución ha venido mostrado su preocupación. Muestra de ello, es la sustanciación de la queja, con el número 14/4888, en la que por parte de la Consejería de Salud, entre otras cuestiones, se nos informaba del protocolo de actuación en materia de gestión de citas médicas entre el SAS y las prisiones andaluzas, y en el que por parte de esta institución, se le emplazaba al cumplimiento de las sugerencias y recomendaciones contenidas en Informe Especial sobre “Las Unidades Hospitalarias de Custodia: la asistencia sanitaria especializada para personas internas en prisiones en Andalucía”.

Igualmente nos ocupamos de este asunto en el Informe anual del año 2017, área de prisiones, ya que poníamos de manifiesto el alto nivel de coordinación que para una correcta atención sanitaria de los internos en centros penitenciarios ha de existir entre la Administración estatal y autonómica, ya que toda disfunción repercute en la calidad de la asistencia sanitaria recibida por el interno.

En el caso del compareciente, por el contenido del informe emitido desde la gerencia del Hospital Virgen de las Nieves, no podemos entrar a valorar la oportuna coordinación que ha existido entre la Administración Sanitaria y Penitenciaria, puesto que nos informaba el mismo centro hospitalario, que no constan en los registros la solicitud de prisión y la repuesta dada, aclarándose sucintamente algunos extremos que generaban incertidumbre sobre la practica de las citas, en particular la de fecha 13/09/2016.

No obstante en el informe que se nos aportaba por la Secretaria General de Instituciones Penitenciarias si se remite una relación de todas las salidas que realizo el interesado para su atención oftalmológica en el año 2016, sin que, como ya hemos manifestado se pueda desde esta institución realizar un enjuiciamiento sobre la suficiencia o insuficiencia de las mismas, por carecer de medios técnicos que permitan hacer un pronunciamiento en este sentido.

En cualquier caso, nos asaltan dudas en como se instrumentan las instrucciones que tienen los centros hospitalarios del SAS, si las tienen, para la ordenación de actuaciones de asistencia sanitaria con pacientes internos en centros penitenciarios, lo que nos obliga a una reiteración en los mismos términos que lo hacíamos en el informe especial del año 2015 sobre la necesariedad de los protocolos o métodos de relación entre los servicios hospitalarios y los centros penitenciarios para estudiar los circuitos asistenciales para la atención de pacientes presos a cargo de los dispositivos de carácter hospitalario.

Llegados a este punto las consideraciones expuestas y ateniéndonos a la posibilidad que a esta Institución confiere el art. 29.1 de su Ley reguladora (Ley 9/83, de 1 de diciembre), hemos decidido formular a esa Dirección Gerencia del Hospital Virgen de las Nieves

RESOLUCIÓN

Recordatorio de deberes legales: Del Capitulo V de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de custodia y conservación de la documentación que integra la historia clínica.

Con idéntico fundamento normativo también elevamos a esa instancia administrativa las siguientes

RECOMENDACIONES:

1.- Que se adopten las medidas organizativas oportunas para que los documentos que integran la historia clínica sean custodiados en la debida forma.

2.- Que se nos dé traslado de las medidas que para este fin se hayan adoptado.

3.- Que se revisen los protocolos o medidas de seguimiento existentes en el caso de pacientes internos en centros penitenciarios dada la especial vulnerabilidad que en el caso de los mismos se pueden presentar .

4.- Que se nos dé traslado de las medidas que en esta materia hayan sido adoptadas.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

Si quiere presentar una queja o una consulta pinche en el siguiente enlace
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