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Denuncia de posible negligencia médica a enfermo oncológico

Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 10/4806 dirigida a Consejería de Salud, Servicio Andaluz de Salud, Hospital San Cecilio (Granada)

ANTECEDENTES

Se inició el expediente de queja a partir de la recepción del escrito formulado por la interesada exponiéndonos la distintas vicisitudes que acontecieron con ocasión de la asistencia a su esposo en un hospital del Sistema Sanitario Público de Andalucia, a las que tacha de negligencia médica.
 
Por la interesada se expone el largo discurrir asistencial acontecido con ocasión de los padecimientos de su esposo (de 67 años de edad) desde julio de 2005 en que se le diagnóstica un cáncer de próstata (del que es intervenido en noviembre de 2005) hasta que finalmente fallece de un cáncer de vejiga en julio de 2010.
 
En este sentido expone:
 
“En julio de 2005 se da un diagnóstico positivo de cáncer de próstata, del que es intervenido mediante una cirugía radical en Noviembre de 2005. No requiere otro tratamiento a juicio médico más que la asistencia a las revisiones prescritas, las cuales se realizan escrupulosamente, avisando además de que el padre del enfermo falleció como consecuencia de un cáncer de vejiga.
 
Diciembre de 2006: orina sangre, lo ven en urología y le dicen que de la operación no es nada, le mandan una ecografía en Abril de 2007 y ya tiene dos tumores en la vejiga, con la anotación de “ preferente” para operar, lo operan el 4.06.2007 (6 meses más tarde -tratándose de una persona con antecedentes de cáncer, tanto personales como familiares-). Le dan el alta el 8.06.2007, manteniendo la sonda en casa una semana más. El análisis del tumor indica que es maligno y de alto grado, siendo objeto de derivación a Oncología donde le administran 32 sesiones de radioterapia (hasta Noviembre de 2007).
 
Como consecuencia de la radioterapia sufre diversas molestias: colitis, apretones de barrig (...) teniendo tratamiento para las diarreas y el dolor. Asiste a las revisiones que le prescriben tanto en Urología como en Oncología.
 
Julio de 2008: comienza de nuevo a sangrar, le recomiendan una cistoscopia, que no le realizan por presentar estenosis uretral, no tomando ninguna otra medida pues se achaca todo a la radioterapia. Continúan los sangrados y como consecuencia de los mismos, tiene que ir varias veces a urgencias. El tratamiento que se prolonga es a base de antibióticos y no se realiza prueba alguna para comprobar si el tumor ha hecho metástasis.
 
Continúa con dolores en el bajo vientre, y siempre el diagnóstico es el mismo: secuelas de la radioterapia, continúa con dolores y sangrados. El 26.03.2009 le mandan la cistoscopia, que no se puede realizar el 19.05.2009 por la estenosis. En Noviembre de 2009, nuevamente visita el servicio de urgencias. Desde el 2009 continua aquejado de dolor en el bajo vientre. En varias ocasiones lo evalúan los médicos sin acertar a dar un diagnóstico.
 
Enero 2010: cita en Urología: le mandan ecografía y en ella ya aparecen dos tumores en la vejiga (según parece ahora, los sangrados podían ser causados por estos tumores que no se vieron a tiempo). Estos tumores se ven en Marzo y se le manda el preoperatorio urgente. Debido a la estenosis, se ingresa el 7 de Abril para realizarle ensanchamiento que permitan la RTU, a pesar de lo cual, el enfermo está en la habitación y es la familia la que tiene que comunicar en la secretaría del servicio que no ha ido nadie a realizar ningún ensanchamiento (24 horas después del ingreso). El día de el tratamiento: Ibuprofeno, Buscapina, antibióticos. Aquí hay otro fallo del servicio de Urología, pues no realizaron los ensanchamientos previstos para la intervención (RTU) y si no avisa la familia, no se hubieran percatado.
 
Mientras está ingresado, debido a la dificultad manifiesta que muestra para evacuar, se llama a Oncología y se practica una colonoscopia con resultado satisfactorio.
 
Se le da el alta hospitalaria el 21.04.2010. Los médicos del servicio están divididos, unos piensan que el tumor se ha extendido aunque no se vea en las pruebas, y otros dicen que es todo de la radioterapia. El alta se firma a pesar de los fuertes dolores que presenta el enfermo y del empeoramiento manifiesto de su estado físico, visible para todo aquel que lo conocíamos. Se deduce ahora que efectivamente, el tumor se había extendido, y no se trató como tal pudiendo haber evitado al enfermo los dolores tan fuertes que padecía.
 
Tras el alta hospitalaria, el 28.04.2010 nuevamente acude a Urgencias, donde lo mantienen 24 horas en observación, y ya aparece líquido en los riñones, un pequeño derrame pleural y en el pulmón derecho. Durante este tiempo, el enfermo no puede caminar pues tiene una inflamación enorme en escroto y testículos. Lo ven los urólogos de planta y le informan de que eso es “normal”, le mandan Seguril (3 veces al día) pero la inflamación no cede. Se le practica una resonancia magnética el 3.05.2010. Los dolores son tan insoportables que le hacen visitar nuevamente las Urgencias. El día 10.05.2010 lo vuelven a ingresar pues los sangrados no cesan. La inflamación se extiende a piernas, pecho siendo importantísima en pene y testículos. Se cambia la medicación para que orine y se pinza un riñón pues estaba lleno de líquido, a los 15 días le pinzan el otro (portando desde ese día un Pig-tail). Se llama a Cuidados Paliativos (casi tras tres meses en un hospital con dolores insoportables), pero no se consigue controlar el dolor completamente, el enfermo no tiene ganas de comer por tanto dolor e inflamación, mejora un poco en su estado y le dan de alta médica.
 
En ningún momento se le deriva a Oncología, no se realiza más comunicación con esta sección que la consulta para el dolor. Es la familia la que pide cita en Oncología que cuando ve las inflamaciones, sin dudar le dice: “esto no es de la radioterapia, te voy a mandar un PET”. El mencionado PET tenía fecha de 24.06.2010, pero el 25.06.2010 se ingresa nuevamente por Urgencias, ya en la sección de Oncología donde consiguen controlar el dolor, a pesar de lo cual, ya presenta derrame pleural masivo izquierdo y derecho, empeorando su estado hasta el 3.07.2010 en que se produce el fallecimiento.”
Por su parte el informe hospitalario expresa de forma exhaustiva todo el iter asistencial de 2005 a 2010 concluyendo que de la historia clínica de urología, así como en otras especialidades, se extrae lo siguiente:
 
“-22 febrero 2006. Primer control tras prostatectomía radical, con PSA de 0 ng/ml.
 
- 18 abril 2007. revisión en consulta Ca próstata. En ecografía y urografía intravenosa se observa lesión tumoral vesical de 3cm de diámetro, refiriendo el paciente hematuria terminal. En la anlítica se observa PSA 0 ng/ml y microhematuria, siendo el resto normal. Se programa para RTU de tumor vesical. (...).
 
 - Marzo de 2009. Ecografía en la que no se aprecian lesiones vesicales. Citología compatible con Ca urotelial alto grado. (...).
 
 - 25 de junio de 2010. Ingreso por parte de Servicio de Oncología por disnea y se evidencia en TAC torácico la presencia de adenopatía en cadena frénica derecha(13mm) y alguna otra de menor tamaño en ventana aortopulmonar. Derrame pleural derecho masivo con desplazamiento de mediastino a la izquierda y atelectasia asociada de LID,LM y parcial de LSD que impiden valorar parénquima. Mínimo derrame pleural izquierdo. Imagen subpleural derecha que sugiere atelectasia redonda (NOTA: en ningún momento se hace referencia en este TAC que dicho derramen pleural sea de causa neoplásica).Recordemos que en TAC de 29 de abril de 2010 (2 meses antes),sólo habia un mínimo derrame pleural derecho. Durante este ingreso en Oncología el paciente fallece por fracaso respiratorio.
 
De su cáncer de próstata, tras la intervención quirúrgica de 2005, este siguió sus revisiones con PSA 0,0 ng/ml y con pruebas de imagen normales, por tanto sin evidencia clínica ni bioquímica de recidiva. De su cáncer de vejiga, es diagnosticado y tratado mediante RTU de dicho tumor y se realiza RT pélvica con intención radical, siendo las revisiones sucesivas del paciente con ecografías normales, hasta que en una ecografía se detecta nuevo tumor y se vuelve a realizar RTU de dicha tumoración vesical. A partir de esta resección el paciente evoluciona de forma desfavorable por aparición de derrame pleural intenso y presencia en abril de 2010 en RNM de adenopatías inguinales múltiples en ambas caderas iliacas bilaterales de posible origen reactivo en relación con cambios inflamatorios postirradiación y que podrían justificar el edema peno-escrotal y de miembros inferiores. Hemos de recordar que el paciente fue sometido a dos ecografías doppler de miembros inferiores descartándose presencia de trombosis venosa profunda en mmii.”
 
En resumen, de los antecedentes anteriores cabe deducir que el paciente fue intervenido en noviembre de 2005 por adenocarcinoma prostático mediante prostetectomía radical, siendo objeto de posteriores revisiones periódicas por el servicio de urología, acudiendo el 31 de enero de 2007 al Servicio de Urgencias por referir hematuria terminal, la cual al acompañarse de leucocitosis es tratada como ITU y remitida, dados los antecedentes, para control a la consulta ambulatoria de urología, retornando a urgencias el 13 de marzo de 2007 por empeoramiento de la hematuria que además se acompañaba de disuria.
 
En la ecografía realizada el 23 de marzo del 2007, solicitada por el Servicio de Urología, se aprecia lesión vesical parietal polipoidea sugerente de naturaleza tumoral que se confirma en UIV realizada el 13 de abril de 2007 donde se aprecia defecto de repleción parietal derecho de unos 3 cm. Con estos datos el 18 de abril de 2007 es inscrito en el registro de demanda quirúrgica con diagnostico de carcinoma vesical.
 
El 5 de junio de 2007 se realiza tumorectomía mediante RTU indicándose el 6 de julio de 2007 por el Servicio de Oncología radioterapia postoperatoria. Se realizan revisiones periódicas por los referidos servicios de urología y oncología.
 
El 14 de julio de 2008 desde el Servicio de Urgencias y al referir el paciente de nuevo hematuria se realiza ecografía renal y vesical, no apreciándose lesiones parietales en vejiga (si bien el volumen de esta era escaso por imposibilidad del paciente para una mayor retención) recomendándose cistoscopia para una mejor valoración.
 
Por parte del Servicio de Urología se realiza ecografía renal y vesical (20.8.2008) y uretrografía (10.9.2008), en las que no se aprecian lesiones parietales vesicales.
 
Por parte del Servicio de Oncología se realizan citologías de orina (con fechas 11 de agosto y 28 de octubre de 2008) no valorables por insuficiencia de material. En nueva citología urinaria realizada el 5 de marzo de 2009 (informada por el patólogo el 10 de marzo de 2009) se diagnostica carcinoma urotelial de alto grado.
 
Una nueva ecografía vesical solicitada por el Servicio de Urología y realizada el 17 de marzo de 2009 no constata la existencia de lesiones parietales por lo que se indica cistoscopia para una mejor valoración. Esta cistoscopia es citada para el 19 de mayo de 2009 (en el interín hasta esta se realiza el 28 de abril de 2009 citología urinaria no valorable por hipocelularidad y el 4 de mayo de 2009 TC abdominopélvico no informado de patología vesical) pero la realización de esta prueba resulta imposible por estenosis y dolor, pese a la dilatación con bujías que se realiza durante el procedimiento, no sobrepasándose la anastomosis uretral de la prostatectomía radical.
 
Ante la presencia de citología positiva con eco negativo continua en seguimiento por los servicios de urología y oncología se realizan las siguientes pruebas diagnósticas: citología urinaria: no valorable por hipocelularidad (26.5.2009); UIV: sin hallazgos patológicos (17.6.2009);TAC abdominopélvico: sin evidencia de lesiones vesicales(11.8.2009); ecografía (15.3.2010): dos lesiones excrecentes (de 5 y 10 mm vesicales). Se programa para RTU de tumor vesical.
 
Dados los hallazgos morfológicos se inscribe con fecha 18 de marzo de 2010 en el registro de demanda quirúrgica para realización de RTU vesical. La RTU se realiza el 4 de abril de 2010 y durante el postoperatorio, por molestias abdominales, se realiza interconsulta con el servicio de digestivo y con el de cuidados paliativos constatando el primero mediante colonoscopia la existencia de pólipos en colon, practicándose polipectomía parcial y remisión del material a anatomía patológica. El informe de alta del ingreso en el servicio de urología, emitido el 21 de abril de 2010, contrariamente a lo recogido en la historia, niega el diagnostico de recidiva tumoral e informa de cistitis rádica como diagnostico principal.     
    
El 29 de abril de 2010 se realiza TC abdominopélvico simple existiendo liquido libre perihepático entre asas y adyacente a peritoneo parietal posterior, edema en región genital y no siendo valorable la pared vesical.
 
El 5 de mayo de 2010 una citología urinaria sugiere proceso inflamatorio y es negativa para células malignas.
 
El 7 de mayo de 2010 a sugerencia de oncología y solicitada por urología se realiza RMN donde se aprecia un engrosamiento de la pared vesical con discreta dilatación ureteral retrograda, abundante edema de partes blandas en región pélvica y adenopatías inguinales bilaterales de entre 1’5 y 2 centímetros con preservación del hilio central graso y de forma arriñonada, Se informa que todos estos hallazgos podrían ser explicados por cambios inflamatorios secundarios a la RT recibida.
 
El 12 de mayo de 2010 acude a consulta de urología presentando dolor perineal y en hipogastrio acompañado de intenso tenesmo vesical y rectal con importante edema en zona genital, estreñimiento y hematuria franca. Se rescata la AP de la RTU constatándose el diagnostico de tumor infiltrante vesical G3 y se ingresa solicitándose interconsulta con la unidad de dolor, servicio de medicina interna (estudio posible TPV) y cuidados paliativos, realizándose nefrostomía percutánea.
 
El día 25 de junio de 2010 el paciente acude a urgencias de medicina interna por anasarca, disnea y dolor abdominal desde donde se ingresa a cargo de oncología, presentando una evolución tórpida que concluye con el éxitus el 3 de julio de 2010, debido a fallo multiorgánico secundario a proceso oncológico de base.

CONSIDERACIONES

En primer lugar resulta comprensible la distorsión perceptiva en el contexto de la implicación afectiva de la denunciante, la cronología y descripción de los hechos que recoge la queja presentada por la esposa del paciente no concuerda fielmente con los datos extraídos de la historia clínica. La afirmación de que desde julio de 2008 no se realiza prueba alguna para descartar recidivas así como otras veladas o manifiestas afirmaciones de negación de auxilio no se corresponden con la secuencia clínica que acabamos de describir.
 
No obstante constatamos que en el alta de la segunda RTU emitida el 21 de abril de 2010 se produce un error en la transcripción del diagnostico, negándose la naturaleza tumoral del proceso. Este error es corregido en la posterior revisión en consulta realizada el 12 de mayo de 2010 (21 días más tarde) y dado que sucedió tras la realización de la maniobra terapéutica no tuvo consecuencias clínicas. No obstante este hecho pudo razonablemente contribuir a la desinformación y desconcierto del enfermo y familiares.
 
Por otro lado aunque la secuencia diagnóstica es adecuada, los lapsos de tiempo en que se producen resultan excesivos tanto desde la perspectiva estrictamente clínica como en relación a los plazos de garantía de respuesta establecidos legalmente así como en relación a los compromisos derivados del Plan Integral de Oncología de Andalucía:
 
- Desde el 23 de marzo del 2007, en que la ecografía sugiere tumoración vesical, hasta el 5 de junio de 2007, en que se realiza RTU, transcurren casi dos meses y medio, tiempo que supera lo recomendable para un proceso oncológico.
 
- Desde el 10 de marzo del 2009, en que se tiene una citología urinaria positiva para carcinoma urotelial de alto grado (si bien cabe la posibilidad de un falso positivo), hasta la constatación morfológica en ecografía realizada para guiar BAG el 15 de marzo de 2010 (aunque se realizaron varias pruebas diagnosticas previas, siguiendo el orden de menor a mayor invasividad y coste/beneficio, que no alteraron el diagnóstico), se produce un lapso de tiempo inaceptable para el diagnóstico de recidiva de proceso oncológico previamente tratado de forma radical.
 
En numerosas ocasiones esta Institución se ha postulado en favor de que en los casos de pacientes afectados por graves procesos patológicos, como es el oncológico aquí planteado, las actuaciones clínicas se lleven a cabo con la debida diligencia y prontitud, conforme a la lex artis, sin que el obligado encadenamiento de las mismas con ocasión de los distintos eventos clínicos deriven en demoras mas allá de lo razonable y justificable.
 
Desde esta última perspectiva cabe considerar que se ha producido una extralimitación en los plazos de garantía establecidos por el Decreto 96/2004, de 9 de marzo, de garantía de plazos de respuesta para los procesos asistenciales, primera consulta de asistencia especializada y procedimientos diagnósticos, en particular en relación a la tumoración vesical inicial y, con carácter general, para todos los procesos oncológicos (incluido el carcinoma urotelial posterior) en el Plan Integral de Oncología de Andalucía.
 
Así el citado Decreto viene a establecer respecto al cáncer de próstata/hiperplasia benigna un plazo máximo de respuesta de 30 días (Anexo I en relación a los arts. 3 y 4 del mismo) y el Plan Integral de Oncología de Andalucía los siguientes compromisos de calidad:
 
“- Toda persona con sospecha de cáncer comenzará las pruebas diagnósticas confirmatorias en un plazo máximo de dos semanas.
 
 - Los tratamientos con cirugía y radioterapia no se demorarán más de cuatro semanas desde que la decisión se haya tomado”.
 
A la vista de todo ello y de conformidad con lo establecido en el artículo 29, apartado 1, de la Ley 9/1983, de 1 de Diciembre del Defensor del Pueblo Andaluz, se formula la siguiente

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN: Que se promueva la iniciación de oficio de responsabilidad patrimonial en orden a dilucidar la práctica clínica acaecida en relación a la atención sanitaria prestada, al enfermo en el periodo 2007-2010.

José Chamizo de la Rubia<br/> Defensor del Pueblo Andaluz

Si quiere presentar una queja o una consulta pinche en el siguiente enlace

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