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Situación epidemiológica de la ría de Huelva

Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 09/1699 dirigida a Consejería de Salud

ANTECEDENTES

En el expediente de queja arriba referenciado (que rogamos cite al contestar) ha acudido a esta Institución la denominada Plataforma Mesa de la Ría de Huelva, acompañando a su escrito un listado de 25.000 firmas en la que expresan la gran sensibilidad social y demanda de la ciudadanía onubense sobre tres concretas pretensiones: la realización de un estudio epidemiológico sobre la Ria de Huelva, el cese de los vertidos de fosfoyesos a la misma y la retirada de las cenizas radioactivas depositadas en las marismas de Mendaya, cuestiones que suscitan una gran preocupación por las posibles consecuencias para la salud en general de los habitantes de su entorno.
 
I. ANTECEDENTES.
 
En relación a estas tres cuestiones, por esta Institución se puso en conocimiento de la citada Plataforma que la denuncia solo sería objeto de trámite respecto a la primera de las pretensiones (estudio epidemiológico sobre la Ría), toda vez que las otras dos cuestiones, con independencia de su actual tramitación ante el Defensor del Pueblo (expediente 08011802) ya fueron tratadas en esta sede en el seno del expediente 08/2058, de la que se derivaron consideraciones a la Consejería de Medio Ambiente en orden a la revocación de la autorización ambiental concedida a la empresa responsable (FERTIBERIA).
 
En el mismo sentido, recientemente el Defensor del Pueblo ha dictado también una sugerencia-recordatorio a la Administración autonómica así como un recordatorio a la Administración estatal, a la vez que constata que los distintos estudios radiológicos y los programas de vigilancia instados por el Consejo de Seguridad Nuclear son adecuados y eficaces.
 
Por otro lado, en relación a las cuestiones medioambientales, la Comisión de Peticiones del Parlamento Europeo, a instancia de la Plataforma elevó a la Eurocámara, en fecha 15.7.2010, una serie de consideraciones y recomendaciones, algunas de las cuales incidían en la vertiente sanitaria, disponiendo lo siguiente:
 
A pesar de los numerosos estudios científicos realizados en materia de epidemiología, radiología, toxicología y otras cuestiones, los miembros consideran que deberían ser complementados y coordinados a fin de demostrar la correlación específica entre el vertido de residuos peligrosos y su impacto en la salud pública.
 
Se debe realizar cuanto antes un estudio específico más detallado sobre las personas que trabajan en la industria local, con objeto de confirmar o desmentir la amplitud de la contaminación generada por la producción y los residuos de fosfoyeso, o de cualquier otra contaminación industrial. Sería especialmente útil contar con un registro de las enfermedades declaradas que puedan estar relacionadas con estas fuentes potenciales de contaminación.
 
Inclusión de estudio sobre las enfermedades relacionadas con el Síndrome de Fatiga Crónica o SQM (Sensibilidad Química Múltiple). Ante el gran número de casos que en relación a este tipo de enfermedades se dan en Huelva.”
 
Centrada pues, la cuestión en la pretensión ciudadana sobre la necesidad de que por las Administraciones públicas se lleven a cabo un estudio epidemiológico sobre la Ría de Huelva, desarrollado con todas las garantías temporales, técnicas y profesionales, que determine las causas de la gran mortalidad por distintos tipos de cáncer y enfermedades que se dan en la provincia de Huelva, como lo acreditan los estudios llevados a cabo por la Universidad Pompeu i Fabra de Barcelona, la Universidad Carlos III de Madrid y el Centro Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), sobre este particular y dada la complejidad de la misma, por esta Defensoría se ha acudido a expertos de la Escuela Andaluza de Salud Pública, tanto en la materia como sobre las características de la zona, aportando su acreditado saber al respecto mediante la emisión de un informe sobre la situación de la Ria de Huelva, informe que se asume por esta institución por su acierto y mejor fundamento de esta resolución, y que en buena parte se transcribe incorporandolo a este texto.
 
Admitida, pues, a trámite la queja por esa Consejería se nos informa inicialmente que a los estudios reseñados por la citada Plataforma hay que añadir otros estudios instados por ese departamento, de los que se destacan:
 
- Encuestas Andaluzas de Salud realizadas con carácter cuatrienal por la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP), con el objetivo de conocer la situación de salud y sus determinantes, en cada una de las provincias y en el conjunto de Andalucía, a fin de conocer el estado de salud percibida, estimar la prevalencia de los principales problemas de salud, la prevalencia del consumo de medicamentos y del tabaquismo, conocer los hábitos de consumo de tabaco y alcohol.
 
- Atlas de mortalidad de las capitales de provincia de Andalucía (1992-2002), editado por la EASP y la Consejería de Salud.
 
- Atlas de mortalidad de los municipios de Andalucía (1981-2005), editado por la EASP y la Consejería de Salud (proyecto que abarca un periodo de 25 años, que incluye un estudio de la tendencia de las tasas específicas -por grupos de edad- de mortalidad general y por causas en todos los municipios de Andalucía desde 1981, así como la identificación de los municipios andaluces que tengan tasas específicas de mortalidad, superiores, iguales e inferiores a las de España durante el periodo, tanto para la mortalidad general como para el conjunto de causas seleccionadas).
 
- “Diagnóstico de la situación sanitaria del entorno de la Ría de Huelva”, realizado en el marco del convenio de colaboración firmado en 2002 entre la Consejería de Salud y el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), iniciativa que incluye:
 
Un estudio de la mortalidad por cáncer en Huelva con respecto al resto de capitales andaluzas, en orden a comparar la mortalidad por cáncer en la Ría de Huelva con respecto al resto de las capitales de provincia andaluzas. Los resultados de este estudio son similares a otros realizados en los últimos años y ponen de manifiesto que el patrón de mortalidad en la provincia de Huelva, es el que corresponde al resto de España y de países europeos más desarrollados con las enfermedades cardiovasculares como primera causa de muerte, seguida de los tumores.
 
Un estudio del nivel de exposición de la población de la Ría de Huelva a metales pesados y metaloides, con el objetivo de determinar el nivel de exposición a metales pesados y metaloides (arsénico, cromo, cadmio, níquel y cobre) de la población residente en la Ría de Huelva, en comparación con los habitantes del resto de capitales de las provincias de Andalucía, utilizando la orina como marcador biológico de exposición. Los resultados de este estudio concluyen que actualmente no existen diferencias relevantes entre los niveles de metales pesados entre la población de la Ría de Huelva y el resto de capitales de provincia de Andalucía.
 
A lo anterior cabe añadir que actualmente se han creado equipos de trabajo destinados al Registro del Cáncer que están formándose y estudiando las principales fuentes de datos disponibles en la provincia: fundamentalmente los informes de Anatomía Patológica y los informes de altas hospitalarias (CMBD). Por ello se han solicitado a los Servicios de Anatomía Patológica los cánceres incidentes desde el 1 de Enero de 2007, comenzado por aquellas localizaciones incluidas en el Plan Integral de Oncología de Andalucía (PIOA): mama, próstata, pulmón-tráquea-bronquios, laringe y vejiga, estudio que se continuará con los de otros cánceres (colon-recto, unión recto-sigmoidea y ano; estómago, útero y melanoma). Los datos del CMBD han sido facilitados por los Servicios Centrales del SAS. Posteriormente se han buscado duplicados tanto entre distintos Hospitales de la Provincia, como de casos derivados a otras Provincias de la Comunidad Autónoma y como trabajo complementario, se ha evaluado la calidad en la cumplimentación de 2.124 informes de Anatomía Patológica procedentes de distintos hospitales de Sevilla y Huelva.
 
El informe administrativo de esa Consejería afirma que el trabajo realizado durante estos años ha permitido sentar unas bases sólidas para el correcto funcionamiento del Registro de Cáncer. En cuanto a los resultados, en el Registro de Huelva, se han recibido 8.406 informes de Anatomía Patológica de las tres áreas hospitalarias correspondientes a todas las muestras de tumores analizadas durante los años 2007 y 2008. De ese total, con diagnósticos correspondientes al año 2007 se han analizado un total de 1.561 informes, distribuidos según Área Hospitalaria de la siguiente forma:
  
 
 
H. Juan Ramón Jiménez
H. Infanta Elena
H. Riotinto
TOTAL
Mama
437
76
90
603
Próstata
245
66
21
332
Pulmón
189
50
31
270
Laringe
72
17
12
101
Vejiga
141
74
40
255
TOTAL
1084
283
194
1561
 
 
Los estudios epidemiológicos realizados en la zona, están disponibles para la ciudadanía, a través de páginas web como son las de la EASP: http://www.easp.es/web/biblioteca/publicaciones.asp , o la del CSIC: http://www.csic.es/ria huelva i.do , o la del Observatorio de Salud y de Medio Ambiente de Andalucía: http://www.osman.es/bibliografia/andalucia [...]
 
Por otro lado la puesta en marcha del Registro en las provincias de Huelva y Sevilla fue en 2008. La información recogida es de los casos incidentes desde su puesta en marcha y se irá ampliando en el futuro, siendo en la actualidad limitada tanto en el número de localizaciones incluidas, años de los que se dispone información, evolución de los casos registrados, etc., que imposibilitan hasta que transcurran algunos años, disponer de información para medir algunos de los objetivos del registro como la supervivencia de los casos registrados, o las tendencias de distintos tipos de cáncer.
 
Por último, se afirma que los análisis de tendencia, prácticamente no aportan información en períodos de análisis inferiores a los 5 años, ya que en poblaciones pequeñas, como ocurre en la provincia de Huelva, variaciones mínimas en el número de casos, pueden provocar aumentos o disminuciones importantes en las tasas. En cuanto a la supervivencia, por razones evidentes, los análisis comienzan a facilitar información a partir de los 5 a 10 años.
 
Por la Plataforma, en trámite de alegaciones, se afirma que, sin restar importancia y con independencia de que distintos informes y el registro de cáncer puesto en marcha evidencian que se hacen avances sobre los distintos aspectos que rodean esta compleja cuestión, lo cierto es que es preciso proseguir y ampliar los estudios epidemiológicos en el sentido de establecer la causalidad, y no solo la incidencia en la descripción de la realidad, así como un documento de síntesis que determine con claridad las conclusiones.
 
Así, en relación al cáncer, se viene a señalar por la Plataforma la necesidad de que con los datos que se hayan obtenido en el periodo 2007-2010 se lleven a cabo las investigaciones epidemiológicas pertinentes.
 
En lo que a los metales pesados se refiere se señala  que los estudios llevados a cabo por el CSIC (“Diagnóstico de la situación sanitaria del entorno de la Ría de Huelva” y el “Estudio del nivel de exposición de la población de la Ría de Huelva a metales pesados y metaloides”), se utilizó la orina como marcador biológico, siendo necesario utilizar otros marcadores biológicos mas fiables (como el pelo y las uñas).
 
Por otro lado, respecto los elementos contaminantes, el estudio a llevar a cabo debe tener un carácter multifactorial y no el mas limitado univariante llevado a cabo.
 
Por último se señala que ninguno de los estudios epidemiológicos se han centrado exclusivamente en Huelva y su entorno.
 
En definitiva, se viene a afirmar por la Plataforma que ninguno de los estudios se centra en investigar las causas de la mortalidad, sino las patologías de la población asentada en los márgenes de la Ría de Huelva, sin perjuicio de que determinadas patologías no han sido objeto de estudio alguno (asma, alergias, etc.).
 
Finalmente se incorpora al expediente las principales “Conclusiones y Recomendaciones” realizadas en el “ Seminario sobre estudios epidemiológicos en el Suroeste español y zonas industrializadas de Cádiz y Huelva”, celebrado en Algeciras en diciembre de 2007, en el que participaron un nutrido grupo de profesionales expertos en mortalidad, medio ambiente y salud pública, de entre los cuales se encontraban los principales autores de los atlas de mortalidad citados anteriormente.
 
Expuesta sucintamente la argumentación de las partes en este expediente , la primera dificultad con que se encuentra esta Institución es la gran complejidad de la cuestión planteada, para lo que se ha visto obligada, como se ha dicho, a recabar la colaboración de cualificados profesionales en la materia epidemiológica y de salud pública, a la vez que conocedores de la problemática ambiental y sanitaria del entorno de la Ría de Huelva, habiendo participado algunos de ellos en recientes estudios ambientales y sanitarios al respecto.
 
II. ESTUDIOS PREVIOS.
 
En primer lugar cabe traer aquí a colación los principales estudios que han servido de basamento para el abordaje de esta cuestión.
 
En primer lugar, el estudio “ Diagnóstico sobre la situación ambiental y sanitaria del entorno de la Ría de Huelva” (comenzado en 1999 y publicado en 2004), coordinado por el CSIC, y en el que participaron numerosas instituciones durante un dilatado periodo de elaboración, incluyendo varios estudios ambientales, y dos estudios de salud.
 
Los estudios ambientales con relevancia sanitaria, fueron los siguientes:
 
Una evaluación radiológica de las balsas de fosfoyesos, incluyendo la radioactividad presente en el material particulado del aire, cuya conclusión principal es que la actividad de los radionucléidos no es significativa para la exposición humana, que respecto al radón presenta unos niveles en consonancia o ligeramente inferiores a los habituales en núcleos urbanos homólogos.
 
Un estudio de contaminantes tóxicos en los alimentos, cuyos resultados indican que para metales (cadmio, cobre, zinc, y plomo) y arsénico la ingesta diaria en Huelva se situa por debajo de los límites indicados por la OMS, o recogidos en la legislación nacional o internacional, señalando que algunas especies de moluscos bivalvos presentan mayores concentraciones de algunos metales y arsénico,sin riesgo para la población general, salvo para “consumidores extremos”.
 
Un estudio de contaminantes orgánicos (PAHs, y compuestos organiclorados, PCBs, HCB, DDTs, HCHs, Endosulfanes, y otros plaguicidas clorados), en aire, agua, suelos y fresas (principal actividad productiva agrícola de la zona), cuyos resultados muestran niveles de estas bajos o medios, y similares a los detectados en otras zonas urbanas y rurales de Europa.
 
Varios estudios de suelos y sedimentos de la Ría que concluyen que a los aportes fluviales naturales de metales pesados, se le añaden los debidos a las actividades industriales, con el peligro potencial de que estos metales entren en la cadena trófica.
 
Finalmente, diversos estudios de la contaminación por partículas atmosféricas.
 
Desde la perspectiva sanitaria, lo más relevante de estos estudios ambientales es que vienen a constatar la presencia de algunas sustancias potencialmente tóxicas en las partículas del aire, suelos, sedimentos, y/o en muestras alimentarias, de los que podrían representar una amenaza para la salud el arsénico, y los metales pesados cobre, cromo, cadmio y níquel, sobre los que existe una amplia evidencia acerca del impacto de estos en la salud. De los otros contaminantes presentes en la zona (PAHs, PCBs, etc) se consideró que presentaban niveles habituales en núcleos urbanos.
 
En lo que se refiere al diagnóstico sanitario, la EASP llevó a cabo dos estudios: un estudio descriptivo de la mortalidad en la Ría, y otro de “exposición de la población a metales pesados en la Ría de Huelva”.
 
En el primero de ellos,“ Mortalidad en La Ría De Huelva con respecto al resto de capitales de las provincias andaluzas”, se hizo un análisis de la mortalidad general y por causas específicas en el periodo 1989-1998, cuyos datos expresaban un exceso de mortalidad masculina por cáncer del 10% en Huelva y del 7% en la Ría, con respecto a la media del resto de capitales de provincia andaluzas, y del 6%  para las mujeres en Huelva, sin exceso significativo para la Ría, siendo estos datos muy similares a los resultantes de otros estudios como el del “Atlas de Mortalidad por Cáncer y Otras Causas en España (1978-1992)” y del estudio “Estadísticas Vitales: Distribución espacial y tendencia de la mortalidad por cáncer y otras causas en Andalucía (1976-1996)”.
 
El segundo estudio, “ Exposición de la población a arsénico y metales pesados en la Ría de Huelva”, realizado en los años 2003 y 2004, se evaluaron, a través de muestras en orina, los niveles de exposición a arsénico, y los metales cobre, cromo, cadmio y níquel, para determinar si la población de Huelva estaba expuesta a niveles peligrosos o sustancialmente diferentes a los niveles de otros lugares.
 
Los resultados mostraron que la edad, el género, la dieta (principalmente el consumo de mariscos y pescados), y hábitos como el tabaquismo fueron los factores más importantes para explicar las diferencias en arsénico y metales, demostrando que los niveles de arsénico, cadmio, cromo, cobre y níquel en la población general de la ría de Huelva no son elevados ni significativamente mayores que en otros entornos urbanos andaluces y mundiales.
 
Con posterioridad a estos estudios de diagnóstico, los estudios ambientales y sanitarios prosiguen hasta la actualidad, si bien se aduce que son escasos y aportan una información limitada hasta el momento. En este sentido cabe destacar sendos informes ambientales del Consejo de Seguridad Nuclear sobre las balsas y otro del CSIC para distintas ciudades españolas, en los que se destacan la insignificancia del impacto ambiental de las balsas y de los habituales niveles de PM10 en Huelva, respectivamente.
 
En cuanto a los estudios sanitarios o epidemiológicos se ha llevado a cabo uno sobre asma en varias ciudades españolas, que en lo que se refiere a Huelva no muestra un patrón diferencial en relación a otras ciudades españolas; otro de carácter ocupacional con trabajadores, en el que se sugiere, con ciertas cautelas por el limitado tamaño muestral, que realizar actividad laboral en las proximidades de la balsa de fosfoyesos y/o del polo químico “Punta del Sebo” de Huelva contribuye a la acumulación de uranio 238 en el cuerpo, y finalmente algunos estudios sobre mortalidad (años 1994-2003) por cánceres específicos en municipios con grandes instalaciones industriales (sin detección de exceso de mortalidad por cáncer de pulmón, de laringe o de vejiga en aquellos municipios con instalaciones industriales en la ría de Huelva, en comparación con municipios sin instalaciones industriales), otro estudio sobre la mortalidad por leucemias en los municipios con instalaciones metalúrgicas (en el que tampoco se dedujo una asociación con la industria de los municipios de la ría de Huelva), y un tercero, con similares consecuencias sobre la mortalidad por cáncer oral y de faringe, de esófago, de estómago, páncreas, colorectal, y de vesícula, salvo en el caso de cáncer de hígado entre los hombres, imputando sus autores a factores claves en esta patología como el tabaco, el consumo de alcohol y la dieta.

CONSIDERACIONES

III. CONSIDERACONES: EL EXCESO DE MORTALIDAD Y SUS JUSTIFICACIONES.
 
En lo que a la mortalidad se refiere, aunque en el contexto europeo Andalucía está, en relación a este parámetro, en una posición favorable, presenta en el ámbito nacional un patrón de mortalidad diferencial mayor que el del resto de la península. Este “exceso de mortalidad” alcanza a las provincias andaluzas de Cádiz, Huelva, Sevilla, y en menor medida, Málaga, además de otras provincias del sur y del levante español. Este exceso de mortalidad viene siendo una constante desde 1960, con anterioridad a la creación de los polos industriales de Huelva, ocupando la segunda posición en mortalidad en España entre los hombres, con una tasa significativamente superior a la nacional, y similar a la media nacional en las mujeres.
 
En esa década las causas de este exceso de mortalidad con respecto a la media nacional eran las enfermedades infecciosas, tumores, enfermedades del aparto digestivo, y enfermedades del recién nacido, entre hombres y mujeres. Y enfermedades circulatorias y tuberculosis solamente entre los hombres.
 
Este patrón se reitera en años posteriores tal y como demuestra el primer “ Atlas de mortalidad por Cáncer de España” (1975-1977), ofreciendo la provincia de Huelva un exceso significativo de mortalidad por cáncer de colon entre los hombres y las mujeres, y por cáncer de laringe, de pulmón y leucemia entre hombres; finalmente, Huelva tiene un exceso significativo de mortalidad por cáncer (de todas las localizaciones) entre los hombres, pero no entre las mujeres.
 
En el “ Atlas de mortalidad por provincias (1978-1992), Cádiz es la provincia española de más alta mortalidad total (por todas las causas) tanto para hombres como mujeres; Sevilla es la segunda en hombres y tercera en mujeres; Huelva la tercera en hombres y quinta en mujeres, y Málaga se sitúa en quinto lugar entre los hombres y el octavo entre las mujeres, mostrando el resto de provincias andaluzas posiciones intermedias.
 
Similar conclusión se deriva del “ Atlas de mortalidad en áreas pequeñas 1987-1995” ( J. Benach 2001) y de otro atlas de mortalidad por cáncer, en España 1989-1998 (2006), en los que los datos se ofrecen municipalizados, y en la que el exceso de mortalidad se concentra en municipios de las provincias de Cádiz, Sevilla, Huelva, y Málaga, así como de otras del sur y levante español.
 
El último de los estudios en esta saga es el Atlas Interactivo de Mortalidad en Andalucía ( AIMA 1981-2008), atlas que ofrece la evolución de la mortalidad en los municipios andaluces por causas; y grupos de edad destacando:
 
La inmensa mayoría de los municipios andaluces (más del 97%) siguen una tendencia plana, o bien de reducción de la mortalidad, para todos los grupos de edad y ambos sexos, en el periodo 1986 - 2006.
 
El exceso de mortalidad en el occidente andaluz (los municipios de las provincias de Cádiz, Sevilla y Huelva), se produce fundamentalmente en las persona mayores de 65 años de edad. A edades inferiores hay algunos municipios andaluces con tasas de mortalidad significativamente superiores, pero distribuidos por la región, y no concentrados en las tres provincias occidentales. Específicamente, más del 95% de los municipios andaluces tienen unas tasas específicas de mortalidad similares o significativamente inferiores que las tasas españolas, para todos los grupos de edad inferiores a los 65 años.
 
La evolución de la mortalidad de los municipios andaluces en el periodo 1981 a 2006, muestra que el exceso de mortalidad en Cádiz, Huelva y Sevilla, en el año 2006 se presenta en edades mayores de 65 años de edad y de forma similar para las mujeres.
 
Considerando la mortalidad actualizada al año 2008, entre los hombres de la ciudad de Huelva hay un exceso de mortalidad por todas las causas a partir del grupo de edad 15-44 años. El resto de municipios de la Ría no tienen exceso de mortalidad hasta el grupo de edad de 65-74 años. Entre las mujeres, este exceso se da a partir del grupo de edad 65-74 en la ciudad y en algunos de los municipios de la Ría. Entre los hombres, el mismo fenómeno (exceso de mortalidad a partir del grupo de 15-44 años de edad) se da también en las capitales andaluzas de Granada, Almería, Málaga, Cádiz, y Sevilla, no siendo significativo el exceso en Jaén y Córdoba. Entre las mujeres, el exceso de mortalidad significativo se da a partir del grupo de edad 15-44 en las ciudades de Cádiz, Sevilla y Granada; y a partir del grupo de edad 45-64 también en las ciudades de Málaga y Almería. Con respecto a la mortalidad por todas las causas, el patrón que emerge es que entre los escasos municipios andaluces con un exceso de mortalidad en grupos de edad están la mayoría de las capitales de provincia, para hombres y mujeres.
 
Considerando las causas específicas de muerte, los hombres de Huelva tienen un exceso para los mayores de 65 años, en las enfermedades isquémicas y cerebrovascualres y además, también en algunos cánceres, como pulmón (en el intervalo 45 y 84 años) y vejiga (65-74 años), y asimismo en cirrosis y sida. Entre las mujeres, por enfermedades isquémicas y cerebrovascualres, algunos cánceres (mama y vejiga) y alzheimer, en los grupos 65-74 y/o 75-84. Entre las mujeres, el número de casos de cáncer de pulmón es muy bajo (en el año 2008, murieron 57 hombres por cáncer de pulmón en Huelva, frente a 12 mujeres en el mismo año, siendo la tasa bruta inferior a la media nacional).
 
Por último, algunos atlas describen la mortalidad en el interior de las ciudades, habitualmente por secciones censales. Así en el “ Atlas de mortalidad de las capitales de provincia andaluzas”, el número de secciones censales con exceso de mortalidad entre las mujeres de Huelva es de un 6%, el menor número entre todas las capitales andaluzas. Entre los hombres de Huelva, el exceso medio anual de mortalidad es también el menor entre las capitales andaluzas. Asimismo, el exceso de mortalidad por todas las causas se encuentra entre los hombres, en secciones censales al norte, al oeste, y al sureste del núcleo urbano. Entre las mujeres, las secciones censales con un exceso de mortalidad se sitúan al norte y al oeste del núcleo urbano de la ciudad. Examinando las causas específicas de muerte, no se encuentra un patrón sistemático; es decir, los excesos en cada causa de muerte no están concentrados en secciones del sur (más cercanas a los polos industriales) o al este, más cercanas a las balsas, sino que están repartidos mayormente por las secciones del centro de la ciudad, y sin una localización visiblemente sistemática.
 
En la actualidad, se desconocen las razones del exceso de mortalidad presente en las provincias occidentales de Andalucía. Los estudios geográficos realizados (atlas, etc.), por su propio diseño, no permiten identificar causas para ningún tipo de mortalidad. Por otra parte, según la información disponible se pueden hacer algunas consideraciones:
 
- Un estudio reciente describe algunas de las características de los municipios andaluces con exceso de mortalidad. Así, de los 770 municipios andaluces, en 47 para los hombres, y 98 para las mujeres, hay un exceso de mortalidad total significativo con respecto a la media española. Para los hombres, de los 47 municipios con exceso de mortalidad, 10 tienen al menos una industria contaminante, y 37 municipios no tienen ninguna. Para las mujeres, de los 98 con exceso de mortalidad, 16 municipios cuentan con al menos una industria contaminante, y 82 no tienen ninguna, es decir, no hay una asociación clara entre industrias contaminantes y exceso de mortalidad en un municipio, más bien al contrario.
 
- Asimismo, el exceso de mortalidad va ligado al fenómeno urbano, dándose sobre todo en las grandes ciudades: la proporción de municipios con exceso de mortalidad es mucho mayor entre las ciudades mayores de 50.000 habitantes, menor entre las de 10.000-50.000, y mucho menor en los municipios menores de 10.000 habitantes. Es decir, el exceso de mortalidad está ligado a la urbanización Otro estudio, utilizando la mortalidad entre los años 1999-2003, encuentra que las tasas de mortalidad son menores en los municipios rurales, en comparación a las tasas de las ciudades medias de Andalucía.60
 
- Por otra parte, el patrón de distribución geográfica de la mortalidad en España, con un exceso de mortalidad en el sur, incluyendo las mencionadas provincias andaluzas (y otras del resto de España), viene de antiguo, y es anterior al establecimiento de los polígonos industriales en Huelva (y en Cádiz). Dicho patrón ha sido vinculado tradicionalmente a la pobreza “histórica” en las regiones del sur de España. De hecho, en 1950 hay una clara asociación entre la esperanza de vida de las regiones españolas y el nivel de desarrollo económico, estando Andalucía en una posición de baja esperanza de vida y desarrollo económico. Ya en los años 90, la fuerte asociación entre la mortalidad municipal en España y la privación material (un indicador de desarrollo socioeconómico muy utilizado en el estudio de las desigualdades sociales en salud) fue recogida en el informe de la Comisión Científica de Estudios de las Desigualdades Sociales en Salud en España para el Ministerio de Sanidad. En dicho informe, utilizando la mortalidad municipal de los años 1990-1992, demuestra que hay una asociación significativa entre mayor privación material (peor situación socioeconómica) y la mortalidad por todas las causas y por algunas causas específicas. Andalucía, es la Comunidad Autónoma con peor nivel de privación, y la que tiene mayor número de municipios y de población viviendo en zonas de alta privación en aquellos años. Asimismo, en un estudio de las capitales de provincia andaluzas, los resultados indican que existe una asociación estadísticamente significativa entre el nivel socioeconómico de las secciones censales y la mortalidad entre los hombres, y en menor grado y no significativa entre las mujeres. Este resultado, la existencia de desigualdades significativas entre los hombres, y no entre las mujeres, se ha confirmado posteriormente en un estudio a nivel nacional con participación de ciudades andaluzas. Esta relación entre mortalidad y desigualdades sociales, por otra parte, es habitual en las sociedades desarrolladas. Por último, hay que tener en cuenta que las personas que en la actualidad mueren en la actualidad en Andalucía, en general, los mayores de 65 años, nacieron aproximadamente en las décadas de los años veinte, treinta y cuarenta. Estas fueron décadas de enorme pobreza, existiendo evidencia científica que pone de manifiesto que las condiciones de crecimiento de los niños son fundamentales para su salud futura. Esta pobreza en Andalucía además, parece haber sido diferente en las provincias orientales (alta Andalucía) y en las occidentales (baja Andalucía), y muy ligada al uso de la tierra. Asimismo, esta pobreza continuó durante las décadas posteriores y en los años 80, particularmente en las zonas industrializadas, al sumarse en fenómeno del desempleo masivo. Existe una fundada evidencia científica que señala que las personas que han sufrido desempleo tienen peor salud y mayor mortalidad.
 
- Por otra parte, existe alguna evidencia acerca del papel que puedan jugar alguno de los determinantes más importantes de la salud, como son los estilos de vida. Aunque determinados de forma muy importante por la estructura social, el tabaquismo, la dieta, el sedentarismo y otros, son significativos determinantes de la salud y la mortalidad. A mediados de los años 80, la prevalencia de tabaquismo entre los hombres (fumadores activos y exfumadores) era de un 85,8% en Cádiz, 85,4% en Málaga, 83,04% en Huelva y 81,07% en Sevilla. La provincia con la menor prevalencia era Jaén, con un 73,8%. Las provincias españolas con menor tabaquismo tenían una prevalencia del 66% aproximadamente. Estas cifras de tabaquismo implican que una proporción muy elevada de la población de las ciudades andaluzas con más tabaquismo estaría expuesta al tabaco en ( en el domicilio, trabajo, o en locales públicos). Además, dado el papel del tabaco en varios tipos de cáncer (pulmón, vejiga, etc), o en las enfermedades cardiovasculares, el tabaquismo es un factor de riesgo muy importante a considerar en el exceso de mortalidad. A día de hoy, estas provincias presentan prevalencias de ciertos estilos de vida, compatibles con mayores riesgos de mortalidad. Por ejemplo, utilizando datos de la última Encuesta Andaluza de Salud (2007), las provincias de Huelva y Sevilla presentan una mayor prevalencia de colesterol alto. También, Huelva, Málaga y Cádiz presentan de mayor a menor las prevalencias más altas de diabetes. Asimismo, Cádiz, Huelva y Sevilla tienen las prevalencias más altas de problemas cardíacos. Además, Huelva es la segunda provincia en tabaquismo de Andalucía. En cuanto a la dieta, en la actualidad, Huelva (67,8%) y Cádiz (72,1%) son las provincias con menor porcentaje de personas que consumen fruta al menos tres veces al día, en comparación con la que más, Granada, con un 86,7%. Asimismo, Cádiz (50,7%) y Huelva (56,2%), son las provincias con menor consumo de verduras (consumo de al menos tres días por semana), en comparación a la más alta, Córdoba, con un 75,2%. Huelva tienen además la mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad, 58,9%, en comparación a la más baja, Cádiz, con 49,7%. Y finalmente, en cuanto a sedentarismo en el tiempo libre, Huelva (58,5%) y Sevilla (47,6%) son las dos provincias con prevalencias más altas, en comparación a Almería la provincia con la prevalencia más baja, un 34,8%.
 
- Otro gran determinante de la salud, son los servicios sanitarios. En realidad no existe información disponible sobre su eficacia, o la calidad de los resultados de las intervenciones sanitarias, tanto de atención primaria como especializada. Los escasos datos disponibles (referidos exclusivamente a Andalucía) muestran que Huelva, Sevilla y Cádiz son las provincias con menor uso de algún anticonceptivo, Huelva y Sevilla es donde menos mamografías se han realizado, y Huelva, Jaén y Sevilla es donde menos citologías se han hecho (año 2007). Asimismo, en los atlas provinciales, figura un exceso de mortalidad por diabetes. La mortalidad por “complicaciones” de la diabetes está asociada a deficiencias en el diagnóstico precoz, los tratamientos, o las estrategias educativas y de promoción de la salud.
 
- Un conjunto de los determinantes para la salud que podrían ser significativos en el exceso de mortalidad son los riesgos ocupacionales. Por una parte, los trabajadores/as tienden a vivir en las zonas industrializadas, y por lo tanto, los excesos de mortalidad en “municipios” industrializados, podrían estar asociados a que un número elevado de residentes sean trabajadores (o extrabajadores) de la industria, y que estén o hayan estado sometidos a riesgos laborales elevados, que produzcan excesos de mortalidad en este colectivo. En el caso de Huelva o el Campo de Gibraltar, dadas las actividades industriales, podrían estar implicados el amianto, los metales y el arsénico y otras sustancias químicas presentes en el sector químico industrial, los humos y vapores ligados al trabajo en el sector del metal, y un largo etcétera. En España, antes de la legislación sobre riesgos laborales de los años 90, el control y protección de los trabajadores era muy deficiente. Aún en la actualidad, se desconoce el grado de control y de prevención de riesgos laborales que se realiza sobre los trabajadores de las industrias de Huelva o el Campo de Gibraltar, y por tanto, de la relevancia de este “determinante” en estas zonas industrializadas.
 
En relación a los factores ambientales, se han realizado estudios de exposición a arsénico y metales en Huelva (incluido en el Diagnóstico), a metales en el Campo de Gibraltar, y a benceno, y otros compuestos orgánicos volátiles en el Campo de Gibraltar. En el Campo de Gibraltar se identificó que en una de las barriadas (Puente Mayorga) había un exceso de cadmio en la orina de sus residentes. El cadmio es un cancerígeno para el pulmón, y puede ser un factor de riesgo para el cáncer de la próstata, los riñones y la vejiga urinaria. Asimismo, se estudió la exposición a benceno y otros compuestos orgánicos volátiles (COVs), identificándose que en la misma barriada los niveles de exposición a este cancerígeno eran 2,3 veces mayores que en la ciudad control (Tarifa). De este mismo estudio también se deduce que en otra barriada cercana, cuando los vientos vienen de la dirección correspondiente, aumenta la exposición a estos COVs. Es decir, en las zonas que rodean a la industria hay un claro efecto de las exposiciones ambientales, aunque varíe con los vientos, y no sea más elevada que la que hay en grandes capitales no industrializadas, pero vinculadas al tráfico. Por lo tanto, en las actuales condiciones de control legal y ambiental, se espera que la industria aumente la exposición a ciertas sustancias en la población cercana. Pero como han puesto de manifiesto los estudios de exposición realizados en Huelva o el Campo de Gibraltar hasta la fecha, la exposición no es sustancialmente diferente a la que se da en núcleos urbanos grandes, por causa del tráfico fundamentalmente, aspecto que dificulta establecer la contribución de exposiciones ambientales de niveles bajos/moderados. Asimismo, se desconoce el papel que emisiones mucho más elevadas que las actuales, como las que tuvieron lugar entre los 70-80, hayan podido tener sobre la mortalidad en estas zonas industrializadas.
 
Un aspecto habitualmente ignorado es la climatología de la zona. Aunque no es uniforme, las zonas interiores de las provincias de Cádiz, Huelva, Sevilla o Málaga, presentan temperaturas máximas en verano muy elevadas, a veces en forma de olas de calor, que pueden generar un incremento importante de la mortalidad (por ejemplo en la ciudad de Sevilla la mortalidad general aumenta un 2%, y la cardiovascular casi un 8%, por cada grado de aumento de la temperatura, a partir de los 23 grados de temperatura media).
 
Por último, los estudios geográficos presentan limitaciones, que pueden afectar a los resultados, y la forma de presentarlos. Algunas de las más relevantes son:
 
- Las tasas de mortalidad de los municipios, cuando se utilizan razones de mortalidad estandarizada (RME o SMR) con los métodos que se utilizan en la actualidad no son directamente comparables, debiéndose analizar con prudencia los datos cuando se hace una comparativa de mortalidad, máxime cuando de áreas poblacionales pequeñas se trata, como son los municipios, ya que el número de muertes anuales para la inmensa mayoría de los municipios es muy pequeño.
 
- Por otra parte, en los municipios hay ciertos movimientos poblacionales que no se registran en los registros oficiales o se registran de forma inadecuada para su utilización en estudios de mortalidad, parámetro presente en los casos de inmigración ilegal, o de personas que residiendo en un determinado municipio, por causa de la enfermedad y/o por necesidad de cuidados se cambia a vivir a otro municipio en el que se empadrona y muere, asignadose al segundo municipio el fallecimiento. De hecho, este tipo de errores en el registro de la mortalidad ya se ha demostrado en España, y con una magnitud elevada.
 
En resumen, este tipo de limitaciones implican que deba adoptarse una actitud muy prudente antes de extraer conclusiones en estudios geográficos comparativos, cuando se utilizan áreas tan pequeñas como la inmensa mayoría de los municipios andaluces y españoles, o las secciones censales o los barrios de las ciudades.
 
IV. SEMINARIO DE ALGECIRAS (2007)
 
En diciembre del año 2007, organizado por el Observatorio de Salud y Medio Ambiente de Andalucía (OSMAN), un nutrido grupo de profesionales expertos en mortalidad, medio ambiente, y salud pública celebraron un seminario en Algeciras titulado “ Seminario Sobre Estudios Epidemiológicos en El Suroeste Español Y Zonas Industrializadas De Cádiz Y Huelva”, en el que participaron los principales autores de los atlas de mortalidad aquí citados, evento en el que con loable esfuerzo intentaron consensuar científicamente el denominado “exceso de mortalidad” y proponer recomendaciones a la Junta de Andalucía. Buena parte de las conclusiones y recomendaciones de aquel Seminario de Algeciras, para las zonas industrializadas, siguen siendo válidas en la actualidad, y con este aval se fundamentan los postulados de esta resolución.
 
Las principales hipótesis sobre las causas del exceso de morbi-mortalidad en el suroeste español así como las recomendaciones que se consensuaron en aquél evento son las que a continuación se transcriben:
 
1. Principales hipótesis sobre las posibles causas del exceso de morbi-mortalidad en el suroeste español
 
a) Estilos de Vida
 
El exceso de mortalidad que se observa en la zona está fundamentalmente vinculado a algunas localizaciones tumorales y a enfermedades cardiovasculares. Ambos grupos de causas están fuertemente asociados a determinados estilos de vida como el tabaco, la dieta, el sedentarismo o el consumo de alcohol. La evidencia epidemiológica actual sugiere un papel importante de los determinantes sociales (renta, desempleo, etc.), en el pasado o en el presente, tanto sobre la mortalidad por estas causas así como sobre los estilos de vida. En la zona sin embargo, la falta de estudios específicos impide llegar a conclusiones claras acerca de la causalidad del exceso de mortalidad, del papel de los estilos de vida y los determinantes sociales, ni permite descartar otras causas, entre ellas factores ocupacionales y ambientales.
 
El patrón de mortalidad más frecuente entre los hombres de la zona (enfermedades cardiovasculares y cáncer de pulmón, laringe, cavidad bucal y f aringe, esófago y vejiga) está asociado al tabaquismo, que sería el primer factor de riesgo sobre el que intervenir.
 
El patrón de mortalidad por cáncer de esófago induce a considerar los factores de riesgo más prevalentes, entre los que están el tabaco, el consumo de alcohol, o la obesidad.
 
La mortalidad por cáncer de vejiga es elevada en la zona del Campo de Gibraltar desde hace ya más de 30 años, lo que sugiere causas al margen de la industrialización posterior, aunque no se descarta que la industrialización también pueda contribuir en la actualidad.
 
Por otra parte, las diferencias entre hombres y mujeres en la mortalidad, similares al resto de Andalucía, indican un fuerte componente causal de los factores de riesgo más conocidos para el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.
 
La prevalencia de enfermedades alérgicas como el asma bronquial, la rinitis alérgica, y la dermatitis atópica en población infantil y adolescente del Campo de Gibraltar es superior a la que presentan otras ciudades españolas. Esta mayor prevalencia puede estar asociada al sobrepeso y obesidad, a la cercanía del tráfico rodado intenso, al consumo de antibióticos durante el primer año de vida, al tabaquismo en adolescentes, y al hábito tabáquico en madres principalmente. Con los estudios actuales no se puede establecer el grado de asociación con los contaminantes ambientales.
 
Uno de los factores menos estudiados es la contribución de la dieta en la mortalidad en Andalucía. La dieta, podría ser un factor explicativo importante en los excesos de mortalidad. La prevalencia de obesidad y dislipemia es claramente superior en Andalucía con respecto a España. Como muestran los resultados del estudio DRECA I-II sobre factores de riesgo cardiovascular en Andalucía, ha habido un aumento significativo de la hipertensión arterial, la diabetes y la obesidad, en los últimos 15 años.
 
b) Riesgos Ambientales
 
Se desconoce el impacto que la conformación geológica del área (asociada a la exposición a metales pesados y otras sustancias químicas), o la actividad minera en el pasado pueda haber tenido en los patrones de mortalidad actuales. Debe considerarse la posibilidad de que la presencia de arsénico y otros metales pesados en la Ría de Huelva y Golfo de Cádiz procedente de la actividad minera e industrial durante décadas, y que podrían tener presencia en la dieta por estar incorporándose a la cadena trófica, pudiera ejercer alguna influencia sobre el patrón de mortalidad.
 
No se dispone de evidencias sobre en que medida los factores de riesgo ambiental pueden ser un factor causal en la mortalidad de la zona. Sin embargo entre los municipios con exceso de mortalidad los hay con actividad industrial y sin actividad industrial, y viceversa. En algunos casos, como en la provincia de Cádiz y el campo de Gibraltar el exceso de mortalidad es anterior al proceso de industrialización de la zona, aunque hay que evaluar en qué medida la contaminación industrial puede ser un factor de riesgo actualmente, y puede agudizar el problema en estudio en el futuro.
 
Desde el punto de vista de la contaminación atmosférica, y en especial sobre el material particulado, las zonas urbanas alrededor de los polígonos industriales del Campo de Gibraltar y Entorno de la Ría de Huelva, reciben la influencia de forma directa e indirecta de las emisiones producidas por las distintas industrias. Las mayores concentraciones de sulfato antropogénico en Andalucía se localizan en Bailén, Campo de Gibraltar y Entorno de la Ría de Huelva . Las emisiones de SO2 y la actividad fotoquímica contribuyen a estos máximos valores . En este sentido y en el caso del Campo de Gibraltar, se han detectado en los últimos años episodios esporádicos de altas concentraciones de SO2.
 
Las zonas urbanas del Entorno de la Ría de Huelva poseen altas concentraciones en fosfato, As, Se, Bi, Cu, Zn, Ni, V y Pb. En la actualidad, el nivel promedio anual de As en PM10 en Huelva capital está próximo al nivel objetivo 6 ng/m3. determinado por la Directiva Europea 2004/107/CE. Dentro de la provincia de Huelva, las zonas rurales de la Costa-Condado están más influenciadas por las actividades industriales que la zona Andévalo-Sierra.
 
También pueden existir impactos de estas emisiones en la provincia de Sevilla y Cádiz.
 
Las estaciones del Campo de Gibraltar se caracterizan por altas concentraciones de Ni, V, Cr y Co, entre otros metales. Destacan las altas concentraciones de Ni registradas en Puente Mayorga en comparación con otras zonas urbanas de España y Campo de Gibraltar, situándose el valor medio anual en PM10 próximo al nivel objetivo de 20 ng/m3 fijado por Directiva Europea 2004/107/CE, aunque en los últimos años se ha registrado un descenso de este valor medio.
 
La presencia de metales pesados, hidrocarburos y otras sustancias procedentes de emisiones industriales podrían afectar a la salud de la población, bien por la existencia de picos puntuales de inmisión (altas concentraciones en períodos de muy pocos días y/o horas, facilitadas por las condiciones meteorológicas y que resultarían en exposiciones puntuales elevadas), o bien por tener un efecto a largo plazo en la salud de la población, aún estando los niveles dentro de los límites legales.
 
Por otra parte, la distancia del lugar de residencia a la zona industrial en el Campo de Gibraltar no ha resultado ser un factor relevante en la mortalidad de los municipios del Campo, según el único estudio de este tipo realizado hasta la fecha.
 
Tampoco se ha encontrado ninguna asociación entre la morbilidad por leucemias (algunas de las sustancias químicas presentes en el medio ambiente de zonas de alta concentración industrial se asocian a la leucemia) y la residencia cercana a las industrias de la zona en los municipios del Campo de Gibraltar.
 
Por otra parte, los residentes de algunas barriadas del Campo de Gibraltar que están anexas a la industria presentan niveles de metales en orina superiores al resto de los residentes del Campo o de las ciudades andaluzas, aunque estos niveles se encuentran dentro de los valores habituales encontrados en otros estudios internacionales. Asimismo, en una de las barriadas del Campo de Gibraltar, los niveles de exposición personal de la población infantil a BTEX (Benceno, Tolueno, Etilbenceno, y Xilenos) son significativamente superiores a otras zonas, con una importante contribución de las emisiones industriales.
 
La población de Ría de Huelva presenta niveles de arsénico en orina significativamente mayores que la del resto de capitales de provincia andaluzas, mientras que los niveles de cadmio y níquel son significativamente menores. No obstante, las concentraciones de los cinco metales estudiados (arsénico, cadmio, cobre, cromo y níquel) son, tanto en la Ría de Huelva como en el grupo control (resto de capitales de provincia andaluzas), similares a los niveles de referencia obtenidos en otros estudios de biomonitorización en población general europea.
 
Es importante destacar que los niveles en orina de los metales analizados (a excepción del cadmio) reflejan la exposición producida en los últimos días o semanas. Por tanto, este estudio no detecta posibles diferencias en la exposición que pudieran haber ocurrido en el pasado e influido en el estado actual de salud de la población.
 
c) Factores Socioeconómicos
  
Las condiciones socioeconómicas de la zona, actuales o del pasado, y los factores de riesgo asociados pueden ser un factor fundamental detrás del exceso de mortalidad.
 
La desigualdad social ha sido especialmente severa en Andalucía durante buena parte del siglo XX. Aunque el progreso económico y de bienestar es innegable, persisten las desigualdades sociales. Existe una muy amplia y extensa literatura científica que establece a las desigualdades sociales en las condiciones de vida como causa principal de morbilidad y mortalidad en sociedad desarrolladas como la andaluza.
 
Por último, se debe considerar la interacción entre los factores sociales, los medioambientales, así como otros factores competitivos.
 
d) Riesgos Laborales
 
No hay prácticamente ninguna información disponible sobre el impacto de los riesgos laborales en la salud en Andalucía. La exposición a riesgos laborales podría ser un factor causal muy importante en las zonas industrializadas.
 
Además, los factores ambientales podrían interaccionar con los riesgos laborales también presentes en las zonas industrializadas, y también podrían estar relacionados con las diferencias observadas entre sexos para determinadas causas de mortalidad.
 
e) Servicios Sanitarios
 
No existe información suficiente para valorar el impacto que la atención sanitaria pueda tener en la mortalidad de las zonas a estudio. Sin embargo, los datos disponibles permiten afirmar que:
 
La oferta de servicios sanitarios para la atención a pacientes con cáncer en el área estudiada no es sensiblemente distinta al resto de nuestro entorno.
 
La accesibilidad a los tratamientos radioterápicos resultaba especialmente deficiente.
 
Las tasas de procedimientos quirúrgicos se ajustan a las encontradas en otras áreas.
 
La tasa de cirugía en cáncer de pulmón es baja (12%).
 
2. Principales recomendaciones para el debate científico y social con respecto a la morbi-mortalidad:
 
Iniciar estudios etiológicos de base individual que permitan identificar los principales factores causantes del exceso de mortalidad, y evitar aventurar hipótesis sin contrastar. Dichos estudios deberían considerar todos los factores posibles, estilos de vida, riesgos ambientales y laborales, factores socioeconómicos, la dieta, la calidad de la asistencia sanitaria, y otros.
 
Contrastar y reflexionar sobre los resultados de los estudios de mortalidad, ya que no son plenamente coincidentes, y su interpretación no es consistente. Promover un debate metodológico que contribuya a mejorar la calidad de los estudios geográficos de mortalidad, y particularmente, evaluar la calidad de los certificados de defunción en Andalucía, especialmente los apartados referentes a domicilio de empadronamiento del fallecido y causa de defunción. Asimismo, interpretar con cautela la información que proviene de estudios geográficos, basados en información de mortalidad agregada en amplios periodos de tiempo y que usan tasas estandarizadas como medida resumen de todos los grupos de edad.
 
Investigar si existe un exceso de mortalidad en los países vecinos, Portugal y Marruecos, considerando que Ceuta y Melilla presentan el mismo patrón.
 
Para evaluar el estado de salud de las poblaciones deben utilizarse también otras fuentes de información además de la mortalidad, como registros de cáncer, encuestas de salud, y registros hospitalarios. La implantación de los registros de cáncer poblacionales en estas provincias andaluzas es especialmente relevante.
 
Evaluar la magnitud de las diferencias entre municipios desde el punto de vista de su impacto en salud pública, y valorar caso a caso los posibles factores causales.
 
Con respecto al cáncer, es importante estudiar la mortalidad y la incidencia incluyendo otras fuentes, así como profundizando en las morfologías presentes, ya que los factores causantes de la mortalidad podrían ser diferentes a los patrones de la incidencia.
 
Hacer accesibles a los investigadores las bases de datos como registros, mortalidad, encuestas, información clínica, laboral, contaminación ambiental, etc, para potenciar la investigación de los problemas detectados en los estudios de mortalidad.
 
Continuar con el estudio de las enfermedades alérgicas en población infantil y adolescente, poniendo en marcha la Fases II del protocolo ISAAC, incluyendo una valoración clínica, funcional y etiológica de una muestra representativa de pacientes. Asimismo, insistir en medir la carga medioambiental, tanto de ambientes interiores como de exteriores, y valorar el posible efecto desencadenante/favorecedor que ejercen los agentes infecciosos.
  
3. Con respecto a las causas:
 
Estudiar el posible impacto de la forma de desarrollo social y económico desde la perspectiva histórica y su posible impacto en la salud y mortalidad actuales.
 
Promover la consideración del impacto de los factores sociales y económicos en la salud de la población.
 
Desarrollar una línea de investigación sobre el impacto de las condiciones de trabajo y riesgos laborales sobre la salud en Andalucía, dada la falta tan acusada de información. Asimismo, recabar información útil epidemiológicamente de los trabajadores de la industria.
 
En las zonas industrializadas debería desarrollarse una estrategia de investigación en salud ambiental específica que incluya al menos los siguientes objetivos:
 
- Ser una estrategia coordinada de investigación en salud y medio ambiente.
 
- Promover el desarrollo de proyectos de investigación en los grupos más susceptibles (población infantil, mujeres en edad reproductiva y personas mayores) y otras poblaciones de riesgo.
 
- Integrar la información disponible sobre exposiciones ambientales (a través del aire, dieta, agua y suelo) y efectos en la salud.
 
- Contemplar estrategias conjuntas de evaluación, análisis, protección, y comunicación.
 
- Crear un programa de biomonitorización de las exposiciones a contaminantes en la población que contribuya a establecer niveles de referencia y posibilitar la detección precoz de daños a la salud.
 
- Valorar la contaminación ambiental originada por la pequeña y mediana empresa.
 
- Considerar la dieta como una posible fuente de exposición a sustancias químicas, y por tanto desarrollar los estudios pertinentes para evaluar la presencia de contaminantes en alimentos, y las posibilidades de intervención.
 
- Canalizar la divulgación del trabajo científico ya hecho en las zonas industrializadas.
 
- Evaluar las intervenciones ambientales.
 
- Desarrollar estrategias y políticas de salud y medio ambiente a corto y largo plazo.
 
4. Con respecto a la participación social
 
Establecer cauces de participación social (industria, sindicatos, grupos ecologistas, etc).
 
Elaborar e implantar una estrategias de marketing social incluyendo la comunicación de riesgos ambientales y gestionando la incertidumbre científica.
 
Incorporar la información sobre la percepción del riesgo de los ciudadanos a la investigación y analizar los factores asociados a dicha percepción social.
 
Reforzar la credibilidad científica.
 
Incorporar a la industria de las zonas en la estrategia de sostenibilidad en salud.
 
Promover la formación y educación en salud ambiental.
 
V. CONCLUSIONES FINALES.
 
Lo hasta aquí expuesto viene a demostrarnos que tres años después del Seminario de Algeciras, en el que se hizo, como se ha expuesto, un exhaustivo balance de la situación sobre esta cuestión, los estudios ambientales de la Ría de Huelva con una posible relevancia para la salud de la población, así como los estudios epidemiológicos sobre posibles riesgos ambientales no han llegado a conclusiones definitivas sobre las causas de mortalidad en dicho ámbito territorial, sin que por ello pueda afirmarse que existe pasividad por parte de la Administración pública, pudiéndose destacar los siguientes avances:
 
- Por una parte se ha elaborado un Plan Andaluz de Salud Ambiental 2008-2012, suscrito por la Consejería de Salud y la Consejería de Medio Ambiente, con actuaciones específicas que facilitan la cooperación entre ambas Administraciones.
 
- Se ha creado el Observatorio de Salud y Medio Ambiente de Andalucía (OSMAN), como un instrumento cuyos objetivos son entre otros, promover la investigación sobre los riesgos ambientales para la salud, facilitar la comunicación y la información sobre riesgos ambientales a la población y a los profesionales y sectores implicados, y realizar un seguimiento de las inquietudes y expectativas en zonas especialmente sensibles como las áreas industriales andaluzas. Por lo tanto, el instrumento de apoyo técnico-científico e institucional para gestionar la situación de la ría de Huelva está disponible.
 
- Se ha creado un Registro de Cáncer de Andalucía, con una unidad Huelva (y otras en otras zonas de Andalucía), que ha comenzado a producir información de alta calidad sobre la incidencia y la distribución de diferentes cánceres en la zona de la ría.
 
- Se están organizando e introduciendo nuevos sistemas de información, entre ellos el AIMA (Atlas Interactivo de Mortalidad en Andalucía), y se han mejorado los sistemas de alerta en la zona.
 
En particular, sobre la situación ambiental de la Ría y del exceso de mortalidad cabe concluir lo siguiente:
 
a) Sobre la situación ambiental de la Ría de Huelva.
 
Desde el "Diagnóstico sobre la situación ambiental y sanitaria del entorno de la Ría de Huelva" (2004) se ha seguido registrando y estudiando información sobre la ría, pudiéndose destacar algunos estudios que continúan constatando las condiciones ambientales en la zona. Algunos de ellos tienen relevancia desde el punto de vista sanitario. Por una parte, los niveles de los principales contaminantes (partículas, SO2, NOX, CO) son los habituales en zonas urbanas andaluzas o españolas. Existen con mayor frecuencia episodios de ozono elevado, muy influidos por la localización y condiciones climáticas de la zona. Algunos estudios contribuyen a mejorar el conocimiento de la dinámica y composición de las partículas atmosféricas en la zona. Esta composición química refleja el carácter urbano-industrial de la zona, y es similar a otras zonas y ciudades urbano-industriales españolas. De entre los elementos que contienen las partículas destaca el arsénico, por estar en niveles más altos, aunque dentro de la normativa vigente al respecto. Sobre otros compuestos químicos, como los "Contaminantes orgánicos persistentes" la información disponible es la que se incluyó en el "Diagnóstico" citado.
 
En cuanto a los estudios en salud, aquellos que han analizado la relación entre industria y mortalidad han encontrado que no hay asociación con ninguna causa específica para las mujeres, ni para la inmensa mayoría de causas específicas para los hombres. El diseño de estos estudios limita la validez de sus resultados. También, en algunos estudios exploratorios entre trabajadores se sugiere la posibilidad de una exposición "relevante" de estos/as a algunas sustancias tóxicas. Los resultados son difíciles de valorar dado el pequeño número de sujetos participantes y su carácter todavía incipiente.
Finalmente, según informes de los organismos competentes, las balsas de fosfoyesos o las cenizas no representan un peligro desde el punto de vista de las radiaciones.
 
En definitiva, en la zona hay presencia de sustancias químicas propias de áreas urbano-industriales. Muchas de ellas son tóxicas o hay evidencia de su posible toxicidad. La información disponible sobre los niveles ambientales de estas sustancias indican que se encuentran dentro de la normativa, por debajo de los valores límites o guía establecidos. En los que se ha evaluado la exposición poblacional, arsénico y algunos metales, los resultados indican que los niveles de exposición son similares a los de otras capitales andaluzas.
 
A pesar de los resultados de los estudios, la presencia de sustancias contaminantes y siendo muchas de ellas tóxicas, aún en concentraciones relativamente pequeñas, representa un potencial riesgo para la salud, aunque este sea pequeño, hasta el punto de que de producirse algún daño para la salud, sea difícil de detectar. Concretamente:
 
Aunque los niveles de las sustancias tóxicas no son elevados, de forma aislada, la interacción de los efectos de algunas o de muchas de estas sustancias podrían generar un riesgo para la salud más importante que el actual
 
Por otra parte, se debe considerar la vulnerabilidad de algunos grupos de la población, que podrían ser más susceptibles al efecto de las sustancias contaminantes (niños, personas que padecen ciertas enfermedades crónicas, o personas mayores, que en los años 70 y 80 hayan podido sufrir los niveles elevados de contaminación habituales de la época).
 
Cabe añadir que en Huelva algunos de los “estilos de vida” prevalentes se alejan de pautas saludables. Estos riesgos, vinculados al tabaquismo, dieta, etc, pueden interaccionar con la contaminación ambiental, y contribuir por tanto a reforzarse mutuamente.
 
Un aspecto que debería considerarse de forma especial son los trabajadores de la industria. Tal y como sugiere algún estudio, es posible que estén expuestos a niveles elevados de exposición.
 
En el “Diagnóstico”, se le recomendó a la Junta de Andalucía “establecer un sistema de vigilancia en Salud Pública en la Ría de Huelva como plan de previsión”, sistema que se ha traducido en el registro de cáncer, el OSMAN y la mejora de los sistemas de información que actualmente están en funcionamiento.
 
b) El exceso de mortalidad en el occidente andaluz.
 
Con respecto al exceso de mortalidad que existe en el occidente andaluz desde hace décadas, y en donde está incluida la ría de Huelva, las conclusiones, actualizadas con la información última disponible son:
 
El exceso de mortalidad, incluido para el cáncer, esta descrito desde antes de la existencia de los polos industriales.
 
No hay una asociación clara de municipios con exceso de mortalidad y la presencia de industrias contaminantes.
 
No hay estudios que permitan conocer las causas de dicho exceso. La información disponible sugiere que dicho exceso puede deberse a una combinación de factores sociales, ambientales, estilos de vida, ocupacionales, de los servicios sanitarios, e incluso, errores o limitaciones de las metodologías empleadas.
 
El exceso afecta de forma fundamental a las personas mayores de 65 años.

RESOLUCIÓN

VI. SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

 Aún a pesar de que la Comunidad Autónoma de Andalucía carece de un marco normativo específico de referencia (actualmente se encuentra en fase de anteproyecto la Ley de Salud Pública de Andalucía), el art. 55 del Estatuto de Autonomía atribuye a esta la competencia en dicha materia, abordando en el Título IV de la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía, los distintos instrumentos que conforman las intervenciones en materia de salud, incluido la salud pública.
 
Las consideraciones y conclusiones expuestas, derivadas de los datos que nos suministran los estudios ambientales y epidemiológicos descritos y desde una perspectiva de salud pública tendente a minimizar los riesgos y daños a la salud en la ría de Huelva, lleva a esta Defensoría a ralizar, al amparo de lo dispuesto en el artículo 29.1 de la ley 9/1983, de 1 de diciembre, reguladora de esta Institución, a la Consejera de Salud las siguientes SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES:
 
a) En relación a la situación ambiental de la Ría de Huelva.
 
1. Continuar implementando el sistema de vigilancia en Salud Pública en la Ría de Huelva.
 
2. Actualizar el “Diagnóstico” o más específicamente, alguno de los estudios del “Diagnóstico”, considerando los años que han pasado, e incorporando las innovaciones y avances en el conocimiento y en las técnicas científicas de los últimos años. En esta ocasión siguiendo un marco teórico utilizable en salud pública, como la metodología norteamericana de “Evaluación de Salud Pública (Public Health Assessment)” de la ATSDR (Agency for Toxic Substances and Disease Registry) del gobierno de los Estados Unidos, u otra similar (ya que se carece de una a nivel europeo), con un enfoque principal a evaluar el impacto en salud de la contaminación, y no tanto a evaluar las condiciones ambientales, promoviendo la participación ciudadana, en orden a mejorar la comunicación de los riesgos ambientales y a gestionar la incertidumbre científica, incorporar la información sobre la percepción del riesgo de los ciudadanos a la investigación y analizar los factores asociados a dicha percepción social, y promover la formación y educación en salud ambiental.
 
3. Organizar un programa continuo de biomonitorización de los niveles de exposición a contaminantes en la población, que contribuya a establecer niveles de referencia y posibilitar la detección precoz de daños a la salud.
 
4. Considerar la dieta como una posible fuente de exposición a sustancias contaminantes, y por tanto desarrollar los estudios pertinentes para evaluar la presencia de contaminantes en alimentos.
 
5. Dilucidar de forma más precisa la composición de las partículas, estudiando con precisión el impacto real de las mismas: bajo que condiciones climatológicas, con que frecuencia, con qué alcance, y en que lugares de la ría, impactan partículas finas y ultrafinas, y con que carga contaminante. A ello, para mejorar la evaluación del riesgo, debería añadírsele el estudio simultáneo en esas zonas de los niveles de exposición de la población, a través de biomarcadores.
 
6. Asimismo, deberían utilizarse las ventajas del marco normativo actual para hacer los estudios pertinentes de la exposición laboral en la industria de la ría, a la vista de los estudios preliminares.
 
7. Promover y potenciar las líneas de investigación en salud por las instituciones de la zona, tendentes a mejorar el conocimiento sobre la relación entre riesgos ambientales y efectos en salud.
 
8. Implicar a los/las profesionales del Sistema Sanitario Público de Andalucía en la problemática de la ría, para que colaboren en su gestión, tanto desde el punto de vista de la vigilancia de la salud, como de la difusión y transmisión de información científicamente rigurosa y veraz a la población.”
 
b) En relación al exceso de mortalidad en el occidente de Andalucía, con fundamento en las conclusiones del Seminario de Algeciras, proponemos las siguientes recomendaciones:
 
Realizar estudios etiológicos de base individual que permitan identificar los principales factores causantes del exceso de mortalidad, y evitar aventurar hipótesis sin contrastar. Dichos estudios deberían considerar todos los factores posibles, estilos de vida, riesgos ambientales y laborales, factores socioeconómicos, la dieta, la calidad de la asistencia sanitaria, y otros.
 
Estudiar el posible impacto de la forma de desarrollo social y económico desde la perspectiva histórica y su posible impacto en la salud y mortalidad actuales. Promover la consideración del impacto de los factores sociales y económicos en la salud de la población.
 
Desarrollar una línea de investigación sobre el impacto de las condiciones de trabajo y riesgos laborales sobre la salud en Andalucía, dada la falta tan acusada de información. Asimismo, recabar información útil epidemiológicamente de los trabajadores de la industria.
 
Y en las zonas industrializadas desarrollar una estrategia de investigación en salud ambiental específica, coordinada entre salud y medio ambiente.”

José Chamizo de la Rubia<br/> Defensor del Pueblo Andaluz

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