Pedimos una evaluación de los programas de tratamiento asertivo comunitario en el sistema sanitario público

El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución ante la Coordinación Autonómica de Salud Mental, por la que sugiere que previa recopilación de la información necesaria sobre los programas de tratamiento asertivo comunitario que se están desarrollando en la actualidad en nuestro sistema sanitario público, se lleve a cabo una evaluación de su funcionamiento a fin de determinar los que constituyen las mejores prácticas, con el objeto de que sirvan de referencia para el perfeccionamiento de los otros, así como para su implementación en aquellas áreas donde se carece de ellos.

También sugiere que desde se adopte una actitud proactiva en torno a la implantación del TAC, para que la misma no dependa en exclusiva de la voluntad de las UGC de salud mental, y se agilice el camino para la consecución del objetivo de contar en todas ellas con dichos programas, tal y como se recoge en el III PISMA.

Sugiere, asimismo, que aun respetando la adaptación a las necesidades que marcan las circunstancias concretas de cada UGC, se promueva el ajuste de los programas TAC a las directrices que recoge el documento marco para el desarrollo de programas de tratamiento asertivo comunitario en Andalucía, de forma que adquieran un mínimo de homogeneidad, y siguiendo aquellas se aliente la constitución de equipos diferenciados con profesionales dedicados a tiempo completo.

Por último sugiere que se adopten soluciones de urgencia en todas las UGC que no cuentan con esta modalidad asistencial en su cartera de servicios, para evitar perjuicios añadidos por falta de equidad en el acceso al tratamiento de un colectivo de pacientes ya de por sí vulnerable y desprotegido.

ANTECEDENTES

El expediente de queja de referencia se inició de oficio por esta Institución al comprobar en nuestra experiencia ordinaria de trabajo, que pacientes que, a nuestro modo de ver, pudieran reunir criterios para ser incluidos en programas de tratamiento asertivo comunitario, no se beneficiaban de los mismos, o al menos no eran propuestos para ellos en sus planes individuales de tratamiento.

Concebido el tratamiento asertivo comunitario como una opción asistencial para los pacientes más graves y con más dificultad de abordaje, con cierta frecuencia accedíamos a situaciones caracterizadas precisamente por la desvinculación con los servicios sanitarios de salud mental, la mala adherencia al tratamiento, la presencia de conductas disruptivas, el reingreso hospitalario continuado,... Sin embargo cuando preguntábamos a las unidades de salud mental de referencia de estos pacientes sobre las alternativas propuestas para los mismos, nunca se aludía al recurso del TAC para planificar su abordaje y tratamiento integral.

Desde nuestra perspectiva considerábamos que estos pacientes debían poder beneficiarse de todas las posibilidades de tratamiento que se contemplan en la cartera de servicios del sistema, sobre todo teniendo en cuenta que las que pudieran haberse venido utilizando no habían conseguido modificar la dinámica de la enfermedad, ni sus efectos.

Interesados por el marco teórico y normativo que lo diseña, advertimos en el II Plan Integral de Salud Mental que el tratamiento intensivo en la comunidad de personas con trastorno mental grave se recogía como estrategia de actuación con una serie de objetivos, entre los que incluían el establecimiento de este tipo de programas en las UGC de salud mental, definiendo los criterios de acceso y salida, implementando la red asistencial con los recursos necesarios, y garantizando la coordinación; para lo cual se preveían también una serie de actividades, fundamentalmente el establecimiento de directrices conforme a las cuales habrían de implantarse los programas y la identificación de los recursos humanos y los cambios organizativos necesarios para su desarrollo.

Pues bien, a la hora de llevar a cabo la evaluación del plan, se destaca como uno de los principales avances del mismo en este ámbito, la publicación y difusión en 2010 de un documento técnico sobre programas de tratamiento asertivo en la comunidad (TAC), con recomendaciones para su implantación, señalando a estos efectos las experiencias desarrolladas en diferentes UGC de salud mental (Torrecárdenas, Puerto Real, Jerez, regional de Málaga, V. Macarena y V. Rocío).

Partiendo de esta base, y con vistas a conocer y valorar la realidad del tratamiento asertivo comunitario, desde una perspectiva absolutamente limitada, como es exclusivamente la faceta de su implantación, requerimos de la Dirección del Plan de Salud mental la remisión de un informe, incorporando respuesta a cuatro concretos interrogantes:

1.- Qué unidades de gestión clínica de salud mental cuentan en su cartera de servicios con equipos de tratamiento asertivo comunitario (ETAC) y cuántos están funcionando en la actualidad.

2.- Cuál es la composición de dichos equipos (en cada caso), y si el personal de los mismos desempeña su labor en ellos de manera independiente, o está “prestado”, a tiempo parcial, por otros dispositivos.

3.- Si estos equipos actúan desde sedes propias, y la naturaleza de sus emplazamientos, con especial indicación de si las mismas se ubican en algún otro dispositivo sanitario, o están insertas en la comunidad, así como indicación del ámbito geográfico de cobertura de su intervención (si se corresponde o no con el de la UGC de salud mental).

4.- Número de pacientes que en la actualidad está siendo atendido por cada equipo, así como los que han sido derivados y se encuentran a la espera de acceder a este tratamiento, con expresión del tiempo aproximado que llevan en esta situación.

Pues bien, la respuesta recibida de esa Administración sanitaria se encarga de adelantar con carácter previo que el proceso de implantación es desigual, de manera que hay unidades de gestión clínica que cuentan con equipos de diferente nivel de dedicación, pero también hay otras unidades que desarrollan programas de tratamiento asertivo comunitario aunque no cuenten con equipo específico, sin perjuicio de que determinadas características de este tipo de tratamientos son predicables de la atención que dibuja el proceso asistencial integrado de trastorno mental grave, atribuible en principio a los dispositivos sanitarios clásicos dentro de la ordenación de los recursos de salud mental.

Reflejando someramente la dotación sobre TAC que se nos comunica, y siguiendo el esquema de medios más arriba expuesto, nos encontramos con algunas UGC de Salud Mental que contarían con equipos diferenciados (Torrecárdenas, Jerez, Puerto Real, Jaén, Virgen del Rocío, Macarena y Valme), otras que tenían previsto implementarlo durante el año pasado (Huércal-Overa, Puerta del Mar, Campo de Gibraltar), algunas con programas pero sin equipo específico (Reina Sofía, y las dos de Málaga), otras en las que se hace mención de algunas actividades de apoyo domiciliario, significativamente visitas (Cabra, Motril, Axarquía, y Antequera), y el resto en las que simplemente se destaca la carencia de equipos (Norte de Córdoba, Complejo hospitalario de Granada, Huelva, Norte de Jaén, Serranía de Málaga y Osuna).

La información que se nos traslada no es homogénea (ni por lo que se refiere a medir el régimen de dedicación de los profesionales -en algunos casos porcentaje de su jornada, en otros, número de horas semanales-, pacientes asistidos, o denominación de los equipos), planteándonos dudas algunos de los datos contemplados (por ejemplo en muchas áreas donde se dice que no hay ETAC, ¿la falta de mención a la existencia de actividades comunitarias implica que no haya visitas domiciliarias?).

En todo caso no podemos sino constatar un panorama muy dispar en cuanto a los recursos, que se traduce, incluso en las zonas en las que hay equipos, en una falta de cobertura integral, pues aquellos habitualmente se desempeñan en un ámbito territorial limitado.

Así, nos encontramos con provincias donde el TAC aparece más extendido, como Cádiz (presuponiendo la constitución de los previstos en Cádiz y Algeciras, a los que se suman los tres equipos en el área de gestión sanitaria Norte, y los dos en la UGC-SM de Puerto Real), Sevilla (con equipos de diversa composición y naturaleza en las tres UGC de la capital, aunque respecto a la de Valme la información contrasta con la ofrecida en la queja 16/3956, en cuyo informe de respuesta a nuestra resolución se refería la carencia de programa asertivo comunitario), o Almería (un equipo en Torrecárdenas y otros dos previstos para desarrollarse el año pasado en El Ejido y Huércal-Overa).

Por contra hay otras provincias donde podríamos decir que el TAC no existe (Granada, Huelva), o es testimonial.

La composición de los equipos y la dependencia funcional de los profesionales que participan en los programas también es muy diversa, así como las actividades que en cada caso conforman la cartera de servicios, intuyéndose también por nuestra parte que el régimen de funcionamiento es altamente desigual.

Pues bien, llegados a este punto e insertos en el período de vigencia del III PISMA (2016-2020), el análisis del mismo también ofrece una decidida apuesta por esta modalidad asistencial, y con vistas a favorecer la detección precoz de problemas de salud mental (comunes y/o graves) en la población adulta y prestar una atención de calidad, que facilite la recuperación de su proyecto vital, se prevé como línea de acción la “implementación, en todas las UGC de SM, de programas basados en el modelo de tratamiento asertivo comunitario para la población TMG que presenta una mayor gravedad en su proceso de enfermedad, con un alto uso de servicios hospitalarios, y con una historia de pobre adherencia a los servicios y tratamientos que lleva a recaídas frecuentes y/o exclusión social. Estos programas tienen que estar basados en la evidencia y en la experiencia adquirida en las UGC de SM, adaptados a las diferentes realidades geográficas, y tener en cuenta las siguientes dimensiones: organización, coordinación, competencias profesionales, dotación de profesionales, formación y sistemas de información”.

Se plantea por tanto que la instauración de los programas se ajuste a determinadas circunstancias y surja de la propia experiencia de las UGC de salud mental, por lo que desde este punto de vista podría justificarse la enorme diversidad que hemos comentado.

Por su parte sin embargo el documento marco para el desarrollo de programas de tratamiento asertivo comunitario en Andalucía, aun partiendo de dicha premisa, refleja aspectos fundamentales en múltiples facetas (perfil de los pacientes beneficiarios, el proceso de derivación de los mismos, la composición de los equipos, su dinámica de trabajo y la cartera de servicios) que van a marcar el punto de diferenciación entre los que pueden considerarse TAC y los que no.

A este respecto fundamentalmente señala:

*Que el TAC está dirigido a un grupo específico de pacientes que presentan necesidades especiales por su alto nivel de disfuncionalidad, de manera que no pueden ser atendidas en su totalidad por los recursos tradicionales de salud mental, representando este procedimiento de abordaje una oferta de respuesta más flexible y creativa. En resumidas cuentas, la afectación por un TMG es condición necesaria pero no suficiente para ser usuario del servicio, que se piensa para aquellos enfermos con los trastornos más graves y más difíciles de abordar.

*Que el TAC supone un modelo de atención diferenciado de las estructuras clásicas de atención a la salud mental, que se caracteriza por un abordaje integral y multidisciplinar, con unos parámetros concretos de continuidad y disponibilidad. De esta forma solo pueden considerarse TAC en sentido estricto los programas desempeñados por profesionales que desarrollan su actividad de manera independiente y a tiempo completo, aunque puedan existir alternativas de programas de tipo transversal, que se sitúan a medio camino entre la intervención domiciliaria estándar de las USMC, respecto a las cuales aportarían un plus de intensidad, y los verdaderos ETAC.

*Que resulta crucial para el futuro de las actuaciones que estamos considerando el respaldo institucional traducido en dotación de recursos personales y materiales, como requisitos para garantizar la operatividad y continuidad de estos programas.

CONSIDERACIONES

Atendiendo a los criterios expuestos por tanto podemos afirmar las siguientes conclusiones:

1.- Pocas de las experiencias de programas asertivos comunitarios contemplados en el informe de esa Administración pueden considerarse TAC en sentido estricto. Y es que son escasas las que cuentan con equipos diferenciados, y casi inexistentes las que incluyen personal con régimen de dedicación completa.

En este sentido el equipo del Hospital Virgen del Rocío solo parece cumplir este requisito en la unidad de atención directa, integrada al parecer por un auxiliar de enfermería y una monitora de Faisem, puesto que por lo que respecta al resto de profesionales (enfermera, psiquiatras, psicólogas clínicas y terapeuta ocupacional) que componen el denominado equipo de apoyo directo, aunque tienen una adscripción estable presentan un régimen variable de dedicación al programa.

El equipo del Hospital Virgen Macarena puede ser el que más se aproxime al concepto de ETAC con una enfermera, dos monitores, una trabajadora social y un psiquiatra a tiempo total, aunque ha perdido la figura del psicólogo clínico, y el terapeuta ocupacional solo colabora dos días a la semana.

El de la UGC de Salud Mental del Complejo Hospitalario de Jaén también parece que tiene una serie de profesionales a tiempo completo, pues solo respecto de uno (terapeuta ocupacional) se dice que está a tiempo parcial.

En los demás casos el régimen de dedicación es parcial y con muy diversos grados de intensidad.

2.- En muchas UGC de salud mental se refiere la práctica de actividades comunitarias que se asimilan a las del TAC, aunque si bien se comprende la opción por programas de tipo transversal en el contexto actual, dado que no requieren incremento de medios, no puede estimarse por las razones antes reflejadas que su existencia implique la del TAC propiamente dicho, sino que debe entenderse como cumplimiento de las medidas que se plantean en el marco del proceso asistencial integrado de TMG, y que pueden concretarse en su PIT para un paciente concreto.

Equiparar dichas experiencias (sin restarles valor para el tratamiento de aquellos a los que se dirigen), con los programas TAC que venimos comentando, equivale a diluir el concepto de estos últimos, y poner en cuestión su necesidad, tal y como aparece justificada en el documento marco que hemos mencionado, como una alternativa de intervención en relación con pacientes que presentan necesidades específicas por las que no pueden ser atendidos adecuadamente con los recursos convencionales.

3.- Por mucho que se diga que el PAI de TMG contempla acciones similares para la atención de pacientes en situaciones especiales, lo cierto es que a la hora de explicar las que se vienen llevando a cabo en aquellas localizaciones que no cuentan con equipos diferenciados, las mismas vienen a identificarse prácticamente con la realización de visitas domiciliarias.

A estos efectos basta recordar que las acciones a desarrollar por el equipo TAC de acuerdo a los requerimientos de las personas incluidas en el programa incluyen facetas múltiples, como el apoyo al tratamiento farmacológico, entrenamiento en las habilidades de la vida diaria, abordaje psicosocial, psicoeducación familiar, orientación e integración ocupacional-laboral, cuidado y promoción de la salud, y coordinación con otros recursos sanitarios y sociales.

4.- Aun cuando la consecución de los objetivos señalados en el III PISMA haya que entenderlos referidos al final del período de vigencia de aquel (2020), y aunque podamos decir que existe cierto ritmo para la implementación de los equipos, a la vista de las previsiones que existían para el año pasado (aunque desconocemos si realmente se han cumplido, así como las que pudieran exisitir para este año), lo cierto es que la dotación de todas las UGC de salud mental con programas basados en el modelo de tratamiento asertivo comunitario aún se presenta como un objetivo lejano.

5- Las modalidades de funcionamiento también son muy dispares, y lejos de representar ajustes a las circunstancias concretas del ámbito en el que se desarrollan los programas, nos gana la impresión de que vienen fuertemente condicionadas por los recursos, de manera que la disponibilidad de estos últimos es lo que marca el modelo de asistencia y no al revés.

6.- Se detecta una patente falta de iniciativa en determinadas áreas geográficas en pro de esta modalidad asistencial, que alcanza a veces todo el ámbito provincial, lo que representa que los pacientes más graves y difíciles de abordar no tengan las mismas posibillidades de atención en todo el territorio de nuestra comunidad autónoma, circunstancia que cobra singular importancia por la desprotección y vulerabilidad que acompaña a estos enfermos, y que no puede dejar de generar una gran preocupación en términos de equidad.

Por todo lo referido y en uso de las atribuciones que a esta Institución confiere el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, se elevan a esa Dirección del Plan Andaluz de Salud Mental las siguiente

RESOLUCIÓN

SUGERENCIA 1.- Que previa recopilación de la información necesaria sobre los programas de tratamiento asertivo comunitario que se están desarrollando en la actualidad en nuestro sistema sanitario público, se lleve a cabo una evaluación de su funcionamiento a fin de determinar los que constituyen las mejores prácticas, con el objeto de que sirvan de referencia para el perfeccionamiento de los otros, así como para su implementación en aquellas áreas donde se carece de ellos.

SUGERENECIA 2.- Que desde esa Dirección se adopte una actitud proactiva en torno a la implantación del TAC, para que la misma no dependa en exclusiva de la voluntad de las UGC de salud mental, y se agilice el camino para la consecución del objetivo de contar en todas ellas con dichos programas, tal y como se recoge en el III PISMA.

SUGERENCIA 3.- Que aun respetando la adaptación a las necesidades que marcan las circunstancias concretas de cada UGC, se promueva el ajuste de los programas TAC a las directrices que recoge el documento marco para el desarrollo de programas de tratamiento asertivo comunitario en Andalucía, de forma que adquieran un mínimo de homogeneidad, y siguiendo aquellas se aliente la constitución de equipos diferenciados con profesionales dedicados a tiempo completo.

SUGERENCIA 4.- Que se adopten soluciones de urgencia en todas las UGC que no cuentan con esta modalidad asistencial en su cartera de servicios, para evitar perjuicios añadidos por falta de equidad en el acceso al tratamiento de un colectivo de pacientes ya de por sí vulnerable y desprotegido.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz