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En Urgencias del hospital de Antequera y no se dan cuenta de que le ha sobrevenido un ictus: actuamos de oficio

Actuación de oficio del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en el expediente 18/0345 dirigida a Consejería de Salud, Servicio Andaluz de Salud, Hospital de Antequera

RESUMEN DEL RESULTADO (CIERRE DE QUEJA DE OFICIO)

El Hospital de Antequera adopta medidas para el control de la atención sanitaria de los pacientes que acuden solos al servicio de urgencia.

22-01-2018 APERTURA DE LA QUEJA DE OFICIO

Investigamos las medidas que se prevén para el control de la atención sanitaria de los pacientes que acuden solos al servicio de urgencias, tras tener conocimiento del fallecimiento de un ciudadano a consecuencia de un ictus, tras demandar asistencia urgente en el hospital de Antequera, y permanecer más de cinco horas en el mismo sin advertirse la gravedad de su estado.

A través de diversos medios de prensa escrita hemos conocido el fallecimiento de un ciudadano de 44 años, que se produjo a consecuencia de un ictus, tras demandar asistencia urgente en el hospital de Antequera, y ser trasladado desde dicho centro al hospital regional de Málaga.

Al parecer los hechos tuvieron lugar el pasado 11 de enero, cuando el paciente fue llevado al centro referido por un compañero de trabajo, aquejado de fuerte dolor de cabeza y desorientación, y después de registrar en una farmacia cifras elevadas de tensión arterial.

La circunstancia que nos lleva a reclamar una investigación respecto de lo acaecido en su proceso asistencial en el servicio de urgencias, radica en que aquel se quedó solo, y tras ser clasificado en triaje, y por lo visto después de una primera consulta en la que se indicaron varias pruebas, fue derivado a una sala de espera en la que permaneció por más de cinco horas, sin que nadie advirtiera que le había sobrevenido un ictus.

Por lo visto varios ocupantes de dicha sala lo vieron dormido, y se dice que fue llamado de nuevo a consulta, dándosele por fugado ante su incomparecencia.

Los familiares fueron advertidos por el jefe del afectado, que estuvo manteniendo contacto con él mediante mensajes, hasta que dejó de responder a sus requerimientos. Las fuentes comentadas explican que un celador lo recogió en silla de ruedas, y que después fue trasladado al hospital regional de Málaga donde fue sometido a una larga intervención quirúrgica, tras la cual se mantuvo en coma inducido, aunque no logró superar la situación, falleciendo al día siguiente.

Destaca en este caso que el paciente permaneciera desatendido cuando le sobrevino una enfermedad muy grave en cuya atención el tiempo es un factor decisivo.

Sin poder dilucidar por nuestra parte hasta que punto este aspecto incidió en el desenlace, nos interesa conocer qué medidas se prevén en el centro hospitalario en cuestión para el control de la atención sanitaria de los pacientes que acuden solos al servicio de urgencias.

Y es que recientemente esta Institución se ha visto también obligada a actuar de oficio ante una situación similar, acaecida en otro centro hospitalario del sistema sanitario público de Andalucía.

Con el objetivo de conocer el modo de proceder con carácter general en estos casos y las circunstancias que han podido incidir en el supuesto que consideramos, hemos decidido incoar un expediente de queja de oficio, haciendo uso de la habilitación que a estos efectos nos confiere el art. 10.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora de la Institución del Defensor del Pueblo Andaluz, y solicitar informe a la Dirección Gerencia del área de gestión sanitaria Norte de Málaga.

19-11-2018 CIERRE DE LA QUEJA DE OFICIO

Sin poder dilucidar por nuestra parte hasta que punto este aspecto incidió en el desenlace, nos interesaba conocer qué medidas se prevén en el centro hospitalario para el control de la atención sanitaria de los pacientes que acuden solos al servicio de urgencia, aparte de preguntar por el concreto proceso asistencial del afectado (actuaciones sanitarias desarrolladas y el contenido de las mismas, nivel de prioridad establecido en triaje y presunción diagnóstica tras la primera consulta, forma en la que se detectó su situación, momentos temporales en los que se realizó el llamamiento para que acudiera nuevamente a consulta y resultados de las pruebas practicadas).

Por lo que hace a esta segunda cuestión se nos dice que el paciente fue clasificado en triaje con nivel de prioridad 4 (cefalea de leve intensidad en contexto de hipertensión arterial) a los cinco minutos de su llegada, y atendido en consulta al cuarto de hora, donde no se aprecia focalidad neurológica y se solicita electrocardiograma y analítica.

Tras la práctica de estas pruebas y a la espera de los resultados de la analítica por lo visto fue remitido a la sala de espera de pacientes, siendo llamado en dos ocasiones por megafonía en un intervalo que osciló entre veinte y cincuenta minutos más tarde.

Ante la incomparecencia se nos dice que el celador lo buscó en la sala sin resultado, y que con la misma finalidad acudió a otras estancias, informando a continuación al facultativo en el área de consultas, que procedió al alta por “fuga”.

Con posterioridad, entre dos y tres horas más tarde, un celador advirtió su presencia tras el aviso de una usuaria y al comprobar que no estaba bien se desencadenó un conjunto de actuaciones que incluyeron valoración de enfermería, activación del código ictus, gestión informática del nuevo ingreso del paciente, y práctica de TAC que arrojó la existencia de una oclusión de la arteria cerebral media derecha completa, sin descartar otras lesiones igualmente graves.

Descartada la realización de fibrinolisis por la extensión de la isquemia, se contactó al parecer con el hospital de referencia que determinó el traslado inmediato, el cual se realizó en ambulancia medicalizada.

Por lo que hace a la existencia de protocolos de atención a pacientes que acuden solos a urgencias, el centro confirma que no disponía de ninguno con esta finalidad específica y que cuando los pacientes no comparecen al ser llamados por megafonía, habitualmente se insta a un celador para que acuda a la sala de espera a llamarlos personalmente. Junto a lo anterior también se prevé que haya un solo acompañante por paciente para evitar aglomeraciones y facilitar el trabajo de los profesionales.

En definitiva el hospital afirma que a tenor de la valoración y las pruebas que se practicaron al paciente en ningún momento sospechó que pudiera sobrevenirle un accidente cerebrovascular de manera inminente.

Desde esta Institución tampoco podemos discutir técnicamente esta premisa, ni el nivel de prioridad asignado inicialmente, aparte de considerar que los tiempos invertidos en los distintos pasos del proceso asistencial en urgencias fueron bastante adecuados.

Todo el problema reside en la localización del paciente cuando fue llamado una vez que se obtuvieron los resultados de la analítica y la desatención que se produjo por esta circunstancia, a pesar de los intentos practicados para hallarlo personalmente.

Dado que a la vista de las graves consecuencias producidas, que también hemos podido comprobar en el otro supuesto comentado que ha analizado esta Institución, se evidencia la inoperatividad de las actuaciones desarrolladas con esta finalidad, pensamos que se imponía la necesidad de establecer criterios adicionales de búsqueda que permitieran acreditar la ausencia voluntaria de los pacientes, en los casos en los que así se hubiera producido.

Nos congratula por tanto que el hospital también abogue por el establecimiento de medidas que permitan solventar situaciones como la descrita, y que a estos efectos haya determinado el análisis detallado del caso en el seno de la comisión de seguridad del paciente.

De todas maneras con carácter inmediato se alude a la adopción de las siguientes:

.- Llamada por megafonía

.- Llamada presencial en sala de espera con visualización de todos los pacientes y comprobación de la pulsera de identificación de todos los pacientes.

.- Repetición de este ciclo tres veces en 20 minutos.

.- Búsqueda activa del paciente en otras zonas: área de admisión y máquinas dispensadoras.

.- Chequeo de los aseos de las salas.

.- Registro de las actuaciones realizadas

.- Instrucción a personal celador de supervisión ad hoc horaria de la sala, incluyendo identificación a través de pulsera de los pacientes sin acompañante en el momento de la supervisión. Check list de esa supervisión, y

.- Control estricto de la entrada de familiares, según protocolo, para evitar aglomeraciones en la sala de espera y preservar la seguridad e intimidad de los pacientes. Cartelería Informativa.

Junto a lo expuesto también se alude por el hospital a las medidas planteadas por la Consejera de Salud en sede parlamentaria, que por lo que sabemos se han traducido en una serie de protocolos que pueden ser consultados en la web del SAS (http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/document...): Procedimiento marco estandarizado para la atención de pacientes en sala de espera, Procedimiento marco estandarizado de alta por ausencia del servicio, y Procedimientos marco estandarizado de identificación de pacientes.

A tenor de lo expuesto y dado que nuestra actuación en todo caso habría de dirigirse a la formulación de Recomendaciones y Sugerencias con esta misma finalidad, considerando que las propuestas que habrían de incorporarse a las mismas ya se han adoptado, pensamos que lo que nos concierne es el seguimiento y vigilancia estrecha de su puesta en práctica, con el marco de referencia que nos ofrecen las medidas anunciadas y los protocolos publicados.

Si quiere presentar una queja o una consulta pinche en el siguiente enlace

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