Hacemos una recomendación ante el derecho a elegir al médico

ANTECEDENTES

Comparecieron en esta Institución D..., y Dª..., para denunciar el cambio forzoso de pediatra al que habían  sido sometidos sus hijos, a pesar de que el profesional que hasta entonces les venía asistiendo, resultaba del ejercicio del derecho a la libre elección que, como padres, habían actuado en nombre de aquellos.

En concreto los interesados señalaban que en octubre pasado les habían notificado dicha modificación, sin consultarles previamente ni darles ninguna otra opción, y se mostraban insatisfechos con las respuestas recibidas a las reclamaciones planteadas, pues entendían que de esta manera se menoscababa un derecho que ya se les había reconocido, condicionándose entonces un nuevo ejercicio del mismo, que se autorizaba una vez transcurridos tres meses desde el cambio, al cumplimiento de los requisitos que ya habían sido tenidos en cuenta la primera vez, viéndose ahora en riesgo de que su solicitud fuera denegada.

Al parecer ambos menores están afectados por un padecimiento (hiperreactividad bronquial), del que venían siendo tratados por el pediatra D. ..., y justo en el período invernal en el que más se hacía precisa su asistencia, se iban a ver privados del seguimiento que aquel les hacía, al haberse derivado para su atención al profesional de nueva incorporación al centro de salud, D.....

Los interesados rechazaban las razones esgrimidas para esta actuación, sustentadas en la calidad asistencial, por superación del cupo para el único pediatra que había en el centro, pues entendían que este problema solo podía ser imputable a la Administración Sanitaria, y se mostraban escépticos en cuanto a la aleatoriedad del procedimiento utilizado para efectuar la redistribución, desconociendo todo lo relacionado con este último.

Pues bien, tras la admisión de la queja a trámite, y la solicitud de informe a esa Dirección Gerencia, recibimos un documento explicativo de la actuación, en el que se afirma que la misma se ajustó a la normativa existente, invocando a este respecto el art. 4 del Decreto 60/99, de 9 de marzo, por el que se regula la libre elección de médico general y pediatra en la Comunidad Autónoma de Andalucía.

Indican que el centro de salud Mediterráneo-Torrecárdenas se aperturó en 2011, contando desde entonces con tres médicos de familia y un pediatra, pero que el aumento paulatino de la población adscrita, la cual se revisa periódicamente, motivó la solicitud de ampliación de un pediatra para el centro, pues se estimaba comprometida la accesibilidad de la población pediátrica por el excesivo número de niños y niñas adscritos a aquel.

El procedimiento de redistribución al parecer obedece a un sistema predeterminado, según el cual una aplicación informática divide el número de tarjetas individuales que se le proponen, con la única limitación de respetar las que poseen el mismo número de afiliación familiar, a fin de asegurar que no se establecen medidas distintas para los hermanos.

Siguiendo estas directrices, y dado que la dotación de la nueva plaza de pediatría se produjo el 18.10.2013, al profesional que se incorporó se le adscribió aproximadamente el 50% del cupo inicial de pediatría del centro de salud, informándose a continuación a los padres de los menores afectados de los cambios que se habían producido.

Cuando los interesados en queja reclamaron por este asunto, se les advirtió de la posibilidad de ejercer otra vez el derecho de libre elección una vez transcurrido un período de tres meses, y en este sentido se informa que al finalizar el mismo, con fecha 30.1.2014 los hijos de los interesados fueron adscritos de nuevo al cupo de D...., sin que se limitara el derecho de libre elección solicitado, en la medida en que el domicilio habitual de los reclamantes no es zona de referencia del centro de salud que consideramos.

CONSIDERACIONES

En resumidas cuentas la situación de conflicto se define por una actuación de la Administración Sanitaria adoptada en el seno de su potestad organizativa, y en aras del beneficio general de los usuarios de pediatría, que sin embargo resulta perjudicial en el supuesto concreto, al venir a modificar un estado de cosas previamente elegido.

En el plano jurídico ese Distrito opina que actuó conforme a derecho, para salvaguardar la calidad de la asistencia, puesta en peligro por el exceso de cupo del único profesional que venía atendiendo a la población pediátrica en el centro; pero los interesados entienden que sus hijos ya tenían un derecho reconocido, que resultó obviado por la actuación administrativa, y en este punto no podemos sino darles la razón.

1.- Marco jurídico del derecho a la libre elección de médico general y pediatra.

En el elenco que constituye el catálogo de derechos de los usuarios de la sanidad pública, que se ha ido conformando a través de diversos instrumentos normativos, el derecho a la libre elección de médico y otros profesionales sanitarios  tiene singular relevancia, como se demuestra por el hecho de haber sido de los primeros objeto de desarrollo normativo dentro de nuestra Comunidad Autónoma.

Recogido tanto en la Ley General de Sanidad (art. 10.13), como en la Ley de Salud de Andalucía (art. 6 l), en ambos casos se prevé su ejercicio conforme a los términos que se establezcan reglamentariamente, y para llevar a cabo esta tarea por lo que se refiere a la libre elección de médico general y pediatra, contamos con el Decreto 60/99, 9 de marzo, y la Orden de 9.6.99.

A mayor abundamiento, en la reforma operada del Estatuto de Autonomía para Andalucía, también se proclama el derecho de los usuarios del sistema andaluz de salud a “la libre elección de médico y de centro sanitario”.

Muy brevemente recorremos las pautas generales para su ejercicio, entre las que figuran el ámbito geográfico de la elección (el distrito de atención primaria, o el municipio, cuando comprenda más de un distrito), la manera de formular la solicitud, para la que se aprueba un modelo formalizado, la autoridad que debe resolverla (Director Gerente del Distrito), y el plazo para llevarlo a cabo (45 días), así como los recursos que proceden contra la decisión (alzada), y el sentido del silencio administrativo (positivo).

Por lo que aquí nos interesa, las regulaciones reseñadas reservan a la autoridad sanitaria la posibilidad de denegar la solicitud, cuando el cupo del facultativo para el que se ejercita lo desaconseje, debiendo tenerse en cuenta a la hora de realizar esta valoración, no solo el número de personas incluidas en el cupo, sino también la edad de las mismas (porcentajes de mayores de 65 años y menores de 4), el tiempo medio de consulta, la dispersión geográfica, las comunicaciones, y características especiales de cada zona básica de salud.

Sobre este particular el art. 6 de la Orden de 9.6.99 antes reseñada, prescribe que los directores de los distritos de atención primaria podrán denegar motivadamente las solicitudes de libre elección de médico “cuando en cumplimiento de la normativa vigente concurran causas justificadas, o cuando se solicite la adscripción a un médico cuyo cupo de usuarios no puede ser ampliado por haber superado el cupo máximo establecido en la presente Orden”.

En último término la Circular 8/99, de 3 de septiembre, sobre actualización del procedimiento para la acreditación del derecho de asistencia sanitaria y libre elección de médico, detalla los criterios para la resolución de las solicitudes, reiterándose en la posibilidad de denegación de aquellas cuando en función de los parámetros establecidos en el art. 4.1 del Decreto 60/99, de 19 de marzo, se considere que la asignación de un nuevo titular al facultativo repercute seriamente en la calidad asistencial.

Esta circular también se pronuncia en cuanto a lo que denomina asignaciones de oficio, refiriéndose como tales a los supuestos en los que tras finalización de la edad pediátrica no hay una solicitud explícita de asignación de un médico determinado; así como a los de reordenaciones de cupos por creación de nuevas plazas, cambios del mapa sanitario, u otras causas justificadas basadas en medidas organizativas, en cuyo caso los cambios han de ser comunicados a los afectados, dándoles la posibilidad de continuar con el médico anterior u otro diferente, si tienen derecho a ello de acuerdo con la legislación vigente.

2.-  Procedimiento para la redistribución de cupos.

El informe administrativo muestra las pantallas de la aplicación informática utilizada para llevar a cabo la redistribución, con el cómputo de los usuarios adscritos al pediatra D...., antes y después de operar dicho proceso, e incluso con posterioridad al mismo, suponemos que tras la resolución de las solicitudes de libre elección que se hayan formulado después.

Pues bien, atendiendo a los criterios que se recogen en la Orden de 9.6.99 sobre unidades de asistencia, habría que multiplicar por tres el número de usuarios menores de cuatro años, y sumarlos a los restantes atribuidos al Dr..., para después comparar con las que determinan el cupo óptimo (2.720 unidades) o el cupo máximo (3.536).

Imposibilitados para realizar esta operación, pues aunque se computan claramente los usuarios hasta los dos años, no podemos deslindar la cifra de los que tenían 3 (este dato aparece dentro de la horquilla de edad 3-6), sí se puede concluir que en cualquier caso no superan la cifra de lo que constituye el cupo máximo.

Lógicamente esta circunstancia no puede implicar reproche alguna a la actuación de esa Administración sanitaria, sino más bien todo lo contrario, pues no cabe duda de que la medida adoptada entraña una mejora evidente, digna de felicitación por el interés que supone en cuanto a la asistencia sanitaria de un grupo de población para el que se demandan medidas específicas.

Las quejas por la falta de dotación de pediatras, o la falta de cobertura de las ausencias de estos profesionales durante determinadas épocas del año, se nos plantean con cierta frecuencia, habitualmente referidas al ámbito rural. Por eso somos muy conscientes del detrimento que los usuarios sienten cuando la atención de sus hijos no se dispensa por estos profesionales, sino que resulta asumida por médicos de atención primaria de la salud.

La división de los usuarios del único pediatra existente hasta entonces en dos grupos, a fin de nutrir el cupo del otro profesional que se incorpora, no solo resulta lógica sino necesaria, pues en otro caso la medida adoptada no tendría resultado práctico, ni redundaría en beneficio general para los usuarios de este colectivo.

Vaya por delante a este respecto que no compartimos las manifestaciones de los interesados en las que se duda de la aleatoriedad del procedimiento, o incluso la falta de transparencia del mismo, pues no tenemos razones para pensar que se hayan conculcado estos principios.

Sin embargo no podemos respaldar su ajuste a la legalidad, en cuanto a la manera en que se ha efectuado, en la medida en que desconoce los derechos previamente reconocidos a quienes habían formulado solicitud de opción por el facultativo en cuestión, y habían obtenido resolución positiva (expresa o tácita) a la misma.

No discutimos pues que se distribuya el cupo, ni mucho menos que se incorpore otro pediatra, lo que pensamos es que el procedimiento adoptado no resulta respetuoso con los derechos reconocidos a los hijos de los interesados, y los actos administrativos adoptados por esa misma Administración Sanitaria declarativos de los mismos.

A las alegaciones de los interesados en este sentido, ese Distrito opone en el informe administrativo la salvaguarda de la calidad asistencial, puesta en entredicho por el exceso de cupo del Dr..... Pero tenemos que alinearnos junto a los interesados cuando señalan que dicha motivación se recoge en el art. 4 del Decreto 60/99, de 9 de marzo, y en el art. 6.2 de la Orden de 9.6.99, como justa causa para denegar una solicitud de libre elección, pero en ningún momento legitima el cambio de un estatus jurídico previamente reconocido.

Resulta plenamente comprensible la medida que se adopta y la motivación que la inspira, pero las causas que permiten a esa Administración denegar una solicitud de libre elección, no pueden hacerse valer para algo distinto, y no cabe esgrimirlas para dar respuesta a la reclamación de los interesados, que no obedece a un planteamiento de dicha solicitud, ya que la misma ya la hicieron en su momento, y obtuvieron el reconocimiento de un derecho protegido por las normas a las que hacíamos referencia en el apartado anterior.

Pensamos que el reconocimiento del derecho a la libre elección de profesionales sanitarios, sobre todo cuando se trata del médico general o del pediatra, que están llamados a tener el contacto más frecuente con los usuarios, persigue el fortalecimiento de la relación médico-paciente, en la intención de potenciar un ámbito de confianza como fundamento esencial de una buena relación sanitaria.

Por eso entendemos que si es preciso llevar a cabo una redistribución de cupos por razón de la cual a un determinado volumen de usuarios se les va a asignar un facultativo distinto de aquel al que venían estando adscritos, necesariamente habrá de prevalecer la decisión libremente expresada a favor de la asistencia por este último, de quienes lo hubieran elegido expresamente, frente a quienes dicho profesional les ha venido dado, y nunca se han manifestado en torno al mismo.

En definitiva puestos a efectuar cambios de médico, pensamos que aquellos que lo hubieran elegido habrán de conservar su asistencia con carácter prioritario a quienes no hubieran ejercido tal derecho, viéndose exclusivamente afectados en el caso en el que así lo exigiera el volumen de solicitudes de libre elección, situación que se nos antoja poco probable, y para la que ya sí tendría sentido la aplicación pura del principio de aleatoriedad.

Fuera de esta situación, creemos que sería necesario mantener en la asistencia de los facultativos a quienes los hubieran previamente elegido, excluyéndolos del proceso de reparto informático de usuarios, teniendo en cuenta además que el Distrito tiene perfecto conocimiento de los beneficiarios de este derecho, en la medida en que el procedimiento se tramita ante el mismo, y a su titular corresponde emitir la resolución.

Ciertamente la Circular 8/99 que más arriba traíamos a colación alude a la posibilidad de asignaciones de oficio en los casos de creación de nuevas plazas, pero necesariamente dicha reglamentación de carácter interno, no puede resultar contraria a las disposiciones de rango superior, previendo supuestos no contempladas en las mismas, por lo que habrá de ser interpretada en el sentido que venimos demandando, entendiendo que para efectuar las mismas deben respetarse las elecciones previas conforme al derecho que estamos considerando.

Ciertamente al final los hijos del interesado han retornado a la asistencia del pediatra que sus padres eligieron, pero han debido esperar más de tres meses, exigencia de plazo que tampoco compartimos, puesto que la misma aparece vinculada al ejercicio del derecho de opción, o sea una vez reconocido aquel y asignado un médico no es posible instar un nuevo reconocimiento hasta transcurrido dicho plazo, pero no se prescribe en ningún caso para los cambios efectuados por la Administración, por razones administrativas o de otro tipo.

Por eso, aunque la situación jurídica individualizada se haya restablecido, ello no impide afirmar que se ha derivado un perjuicio para los menores, y proponer una modificación de los procedimientos que por razones similares a las expuestas pudieran llevarse a cabo en adelante en ese Distrito, para asentar un procedimiento más respetuoso con el derecho a la libre elección que en este caso entendemos temporalmente conculcado.

De ahí que de conformidad con el art. 29 apartado 1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, se formule a esa Dirección de Distrito Sanitario la siguiente

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO DE DEBERES LEGALES  por considerar incumplidos los preceptos siguientes: art. 22.2 b) de la Ley orgánica 2/2007, de 19 de marzo que aprueba el Estatuto de Autonomía para Andalucía, art. 10.13 de la Ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad, y art. 6.l) de la Ley 2/98, de 15 de junio, de Salud de Andalucía.

RECOMENDACIÓN para que en los procesos de redistribución de cupos por creación de nuevas plazas u otras causas organizativas, se excluyan de los procedimientos aleatorios que se efectúan para el reparto de los usuarios, a los que previamente hayan ejercitado el derecho a la libre elección de profesional sanitario, salvo en el caso improbable de que lo impida el volumen de solicitudes que se hayan realizado en este sentido.

Ver Asunto Solucionado o en vías de solución

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz