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Recomendamos un protocolo en la atención telefónica para valorar algunas urgencias sanitarias

Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 15/0281 dirigida a

 El Defensor del Pueblo Andaluz, formula Recomendación a la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias en Sevilla, para que en las demandas de atención sanitaria urgente gestionadas por el CCUE, en las que la disnea aparezca como síntoma principal para la clasificación del nivel de prioridad, a la vista de las dificultades que conlleva la valoración telefónica, y la diversa gravedad de los padecimientos que pueden causarla; se profundice en el interrogatorio de preguntas para investigar su origen, y en caso de duda sobre dos niveles, se propicie la asignación del superior, a fin de asegurar la idoneidad de la asistencia.

En el caso de que el CCUE no disponga del mismo, se establezca un protocolo de preguntas asociado a la disnea, dirigido a valorar adecuadamente su etiología, y por tanto, la gravedad asociada a la situación que se traslada por el interlocutor telefónico.

ANTECEDENTES

Compareció en esta Institución Dª .... para denunciar la actuación de ese servicio de emergencias, después de comunicar en dos ocasiones con el mismo a través del dispositivo de teleasistencia, para la atención de una situación de crisis de salud de su padre.

La interesada nos explicó que el pasado 21 de noviembre a las 8:38 horas llamó al servicio de teleasistencia porque su padre, tenía dificultad para respirar y presentaba dolor en todo el cuerpo.

Refiere que en poco tiempo le pusieron en contacto con el 061, y le explicó a la operadora los síntomas antes referidos, ante lo cual aquella, previa conversación con la médico coordinadora, le indicó que diera aviso a su médico de cabecera para que fuera a visitarle, y ello después de haber manifestado que el afectado no podía andar.

Afirma que le indicó a la operadora que su padre jadeaba, y que aquella le recomendó que le diera una tila, porque probablemente se debía a los nervios.

Señala que atendió dichas indicaciones, pero que con la tila su padre comenzó a ahogarse, y los síntomas de asfixia se acrecentaron, por lo que pulsó de nuevo el botón de teleasistencia.

Tras el segundo aviso enviaron una ambulancia, pero no pudieron hacer nada porque su padre había fallecido, no portando siquiera desfibrilador, por lo que se limitaron a realizarle masaje cardíaco.

La interesada consideraba que ante los síntomas que tenía su padre, y que manifestó a ese servicio de emergencias, debieron activar un dispositivo desde la primera llamada, y que quizás de este forma podrían haberle salvado la vida, o al menos, hacerle la muerte menos dolorosa, pues falleció asfixiado por causa de un edema pulmonar.

Por nuestra parte decidimos la admisión de la queja a trámite, y solicitamos el informe previsto en el art. 18.1 de nuestra Ley reguladora a ese Servicio Provincial, interesando conocer el nivel de prioridad asignado a la demanda de asistencia, el protocolo de preguntas que normalmente acompaña a la comunicación de presencia de disnea, el tiempo que transcurrió entre la segunda llamada y la efectiva personación del equipo en el domicilio del paciente, y la denunciada carencia de desfibrilador en la ambulancia.

El informe recibido para dar cumplimiento a nuestra petición sitúa la solicitud de asistencia a través del servicio de teleasistencia a las 8:41 horas, y por lo que hace a los síntomas que presentaba el paciente, se dice que la interesada mencionó los de cansancio, problemas para andar y dificultar respiratoria, pero en el interrogatorio sobre la patología y antecedentes quedó claro que no presentaba incidencia en el habla, y que la tensión y la temperatura eran normales, aunque denotaba cierto estado de ansiedad.

Continúa señalando el documento administrativo que esta información se trasladó a la médico coordinadora, que a la vista de lo previsto en los Protocolos de Coordinación de la Asistencia Extrahospitalaria Urgente y Emergente, estableció un diagnóstico orientativo de disnea y asignó a la demanda asistencial la prioridad 3 (urgencia demorable).

A tenor de lo expuesto se informó a la interesada de que el paciente debería ser valorado por su médico de cabecera, y a estos efectos se la emplazó a que contactara nuevamente con teleasistencia, para que desde dicho servicio se encargaran de gestionar el aviso, con la advertencia de que volviera a llamar ante cualquier cambio en el estado de aquel.

De este modo se da cuenta de una nueva llamada por el mismo medio que el empleado en la anterior, registrada a las 9:26 horas, en la que se notificó un empeoramiento del estado del paciente, significando entonces la interesada que aquel parecía estar sufriendo un infarto (expulsaba fluidos por la boca y se había quedado sin respiración, aunque tras realizarle masaje cardíaco había cambiado el color de la cara y respiraba).

En este punto la médico coordinadora reevaluó la demanda asistencial, y considerando que el paciente pudiera estar sufriendo un accidente cerebrovascular, le asignó prioridad 2 (urgencia no demorable), contactando a las 9:28 horas con un equipo del DCCU disponible y cercano al domicilio de aquel, en donde se personó a las 9:34 horas, aunque la asistencia que se le dispensó no consiguió recuperarle.

CONSIDERACIONES

La atención sanitaria de urgencias se define como la que se presta al paciente en los casos en los que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata, pudiendo dispensarse tanto en centros sanitarios, como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente y la atención in situ, durante las 24 horas del día (Anexo IV del R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización).

El acceso a la misma se pretende en el tiempo y lugar adecuados para facilitarla de forma adaptada a las necesidades de cada paciente, y se garantiza a través de mecanismos de coordinación de los diferentes dispositivos que intervienen en la atención.

A estos efectos en el Sistema Sanitario Público de Andalucía se cuenta con un Protocolo para la coordinación de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente, que resulta explicativo de los recursos disponibles para esta finalidad, y las actuaciones que proceden en cada caso en función del nivel de clasificación de prioridad que se otorgue a la demanda, pudiendo incluir las mismas la activación de un dispositivo, la transferencia de la demanda al dispositivo asistencial correspondiente, la derivación del ciudadano al dispositivo en cuestión, o la resolución mediante el ofrecimiento de información o consejo sanitario.

Ante la demanda de atención urgente por parte de un ciudadano se recogen como principios fundamentales el deber de recibir una respuesta adecuada a la gravedad del proceso que padece, y el de estar informado del recurso que le va a atender y el tiempo estimado de respuesta.

En esta Institución somos conocedores del documento más arriba mencionado y hemos atendido a sus prescripciones para la evaluación de las quejas que sobre la asistencia extrahospitalaria urgente venimos recibiendo con cierta frecuencia.

Es verdad que lo que cuestionan algunas es la suficiencia de medios personales y materiales desde una perspectiva general, pero otras, como la que estamos considerando, se motivan en episodios concretos de demanda asistencial, en los que se denuncia la descoordinación o la demora de la atención, muchas veces con consecuencias negativas en cuanto a las posibilidades de tratamiento y recuperación de la salud del paciente.

A pesar de ello, la reclamación que nos ocupa se aleja de los parámetros habituales de las quejas en esta materia, pues como hemos resaltado, el elemento que mayormente propicia la comparencia de los afectados es la tardanza en la atención, generalmente motivada por la demora en la llegada de los dispositivos asistenciales encargados de proporcionarla, o bien de iniciar dicha atención para proceder a continuación al traslado del paciente a otros dispositivos de mayor nivel. El retraso normalmente obedece a la indisponibilidad de las primeras opciones previstas para la asistencia en función del nivel de prioridad asignado, lo que determina la necesidad de activar las alternativas que figuran como segunda o tercera opción, o esperar a que el dispositivo citado termine de gestionar la demanda que lo mantenía ocupado con anterioridad.

En este caso, sin embargo, la cuestión se reduce a la valoración de la idoneidad de la clasificación de la demanda operada desde el centro coordinador de urgencias y emergencias (CUUE), y de las actuaciones subsiguientes a la misma.

En este sentido, el protocolo aludido parte de la dificultad que entraña realizar la clasificación de las demandas de urgencia a través del teléfono, y ofrece algunos criterios orientativos para llevarla a cabo, teniendo en cuenta que en todo caso debe responder al tipo de demanda, los síntomas que presenta el paciente, y los antecedentes conocidos del mismo.

Pues bien, en cuanto a los síntomas, la interesada refiere que dio cuenta de la dificultad para andar que presentaba su padre, de los problemas para respirar, y el dolor generalizado; mientras que el centro coordinador alude a cansancio desde unos días atrás, y dificultades de deambulación y respiratorias. En todo caso, el diagnóstico de presunción que sirvió de fundamento a la clasificación de prioridad fue el de disnea.

En el protocolo de coordinación para la atención extrahospitalaria urgente y emergente del SSPA, se incluye la disnea de aparición brusca, sugestiva de fallo respiratorio agudo como presunción diagnóstica encuadrable en el nivel de prioridad 1 (emergencia), mientras que la disnea de instauración progresiva, se incluye en el nivel de prioridad 2 (urgencias no demorables), relegándose al nivel 3 (urgencias demorables) por exclusión del anterior, la disnea de instauración progresiva de origen psiquiátrico.

Las fuentes que hemos podido consultar dejan ver que la disnea deriva de una sensación subjetiva de malestar que frecuentemente se origina en una respiración deficiente, englobando distintas variables de intensidad.

En este sentido, cuando un mismo síntoma puede determinar distintos niveles de gravedad, y por lo tanto conducir a clasificaciones de prioridad también diferentes, cobra especial importancia la interpretación de los antecedentes, y los síntomas concurrentes.

A tenor de la información transmitida en el informe administrativo, desde el centro coordinador se entendió que la no interrupción del habla por las dificultades respiratorias, y la constatación de tensión y temperatura normales, evidenciaban la levedad de aquellas, y que la reconocida presencia de nerviosismo, permitía ligar el síntoma al padecimiento de ansiedad, entendiendo como adecuada la valoración del paciente por su médico de atención primaria, y a la vista de que el padecimiento databa del día anterior.

La transcripción de las conversaciones mantenidas con ese servicio, que nos ha hecho llegar la interesada, permite destacar algunos aspectos significativos. Así por un lado que el paciente no tenía antecedentes patológicos, más o menos próximos en el tiempo, que pudieran guardar relación con el padecimiento respiratorio que se estaba reportando. Es más, a pesar de su elevada edad, venía desarrollando una vida bastante activa, con actividad física regular, por lo que los síntomas referenciados constituían una singular novedad.

A estos efectos, la interesada menciona que su padre “ha estado asfixiándose toda la noche”, y que “no puede andar”, pero a pesar de ello parece que la coordinadora atiende preferentemente al síntoma del cansancio, y dictamina que “no parece una prioridad”, modificando la decisión inicial de la operadora de enviar un dispositivo de atención urgente a su domicilio, para en su lugar, instar a la interesada a que gestione la visita del médico de atención primaria, indicándole eso sí, la posibilidad de realizarlo a través del sistema de teleasistencia.

De esta manera nos parece que se obvia el diagnóstico principal, que no es otro que el de disnea, el cual a nuestro modo de ver debió conducir al otorgamiento de un nivel más elevado de prioridad a la demanda de la interesada.

Como ya hemos señalado, el triaje telefónico, de por sí difícil, se complica en los casos de disnea por la variabilidad de su intensidad, y el diferente origen al que la misma pudiera resultar atribuida. Desconocemos el cuestionario que debería acompañar a la comunicación de dicho síntoma para investigar los aspectos antes reflejados, pues a pesar de requerir información sobre el mismo no se nos ha trasladado.

Las fuentes que hemos podido consultar ofrecen cuestionamientos interesantes a tener en cuenta en el curso de dicha investigación: cuánto tiempo ha tenido el paciente dificultad para respirar, si comenzó recientemente, de manera repentina, si obedece a un patrón de episodios con duración determinada, si ocurre cuando está en reposo, le despierta por la noche, empeora cuando se acuesta o cambia de posición, puede asociarse su producción a algún acontecimiento, se acompaña de dolor al respirar, se ha experimentado con anterioridad,...a los que se une la pregunta sobre la presencia de otros síntomas (palpitaciones, gran palidez, color azulado de la piel, sudoración,...).

Lo que resulta de manera indubitada de las transcripciones referidas, es que las preguntas realizadas no pudieron responder más que limitadamente a alguno de estos interrogantes, por lo que pensamos que debió tenerse en cuenta la constatación de la etiología cardiorrespiratoria de la disnea como causa más frecuente de la misma, lo que implica incluso el mandato de no tipificar su origen psicógeno aún existiendo antecedentes psiquiátricos, mientras que no se realicen las pruebas necesarias para descartar una causa orgánica.

Atendiendo a la urgencia que dicha etiología predominante exige normalmente en la actuación sanitaria, por la celeridad con la que puede desarrollarse el empeoramiento, como después se demostró en este supuesto, y aún teniendo en cuenta la eficiencia que debe presidir la gestión de los recursos por parte del centro coordinador, pensamos que la duda en cuanto al origen de la disnea debe traducirse en la asignación de un nivel de prioridad más elevado, que asegure la idoneidad de la respuesta.

En este caso la calificación de prioridad inicial retrasó la asistencia aproximadamente una hora, desconociendo por nuestra parte si una intervención más temprana hubiera incidido en el devenir de los acontecimientos, aunque seguramente al menos hubiera proporcionado un mejor manejo de la situación, aún en el caso de que la misma hubiera conllevado igualmente el fallecimiento del paciente.

Concluimos pues afirmando nuestra impresión de que contrariamente a lo afirmado en el protocolo, el interesado no recibió “una respuesta adecuada a la gravedad del proceso” que padecía. Pensamos que la consideración de la sintomatología principal (disnea), debió propiciar una investigación más profunda de su causa, y ante la duda sobre su origen, creemos que procedía el otorgamiento de un mayor nivel de prioridad a la demanda de asistencia.

A tenor de lo expuesto y en uso de las atribuciones que a esta Institución confiere el art. 29.1 de su Ley reguladora, se emite a esa Dirección Provincial de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias en Sevilla, la siguiente

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN 1: Que en las demandas de atención sanitaria urgente gestionadas por el CCUE en las que la disnea aparezca como síntoma principal para la clasificación del nivel de prioridad, a la vista de las dificultades que conlleva la valoración telefónica, y la diversa gravedad de los padecimientos que pueden causarla; se profundice en el interrogatorio de preguntas para investigar su origen, y en caso de duda sobre dos niveles, se propicie la asignación del superior, a fin de asegurar la idoneidad de la asistencia.

RECOMENDACIÓN 2: Que para el caso de que el CCUE no disponga del mismo, se establezca un protocolo de preguntas asociado a la disnea, dirigido a valorar adecuadamente su etiología, y por tanto, la gravedad asociada a la situación que se traslada por el interlocutor telefónico.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

Si quiere presentar una queja o una consulta pinche en el siguiente enlace

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