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Recomendamos un estudio sobre la plantilla de matronas de Atención Primaria en Andalucía

Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 13/6808 dirigida a Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, Servicio Andaluz de Salud, Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultado en Salud

El Defensor del Pueblo Andaluz formula Recomendación para que se promueva la realización de un estudio sobre la plantilla de matronas en el ámbito de la atención primaria de la salud de nuestra Comunidad Autónoma, mediando la aplicación de los criterios que se consideren más idóneos para garantizar la eficiencia de este recurso, rentabilizando el valor añadido que dicha profesional incorpora, y se planifiquen las actuaciones futuras en torno al mapa de recursos que resulte del mismo.

ANTECEDENTES

Compareció en esta Institución un grupo de matronas andaluzas en paro para denunciar las diferencias existentes entre las distintas provincias andaluzas en cuanto a la ratio de matronas de los centros de salud, de lo que derivan una situación desigual en la atención a la salud de las mujeres en cuanto a la maternidad y durante toda su vida reproductiva.

Este asunto ya fue objeto de valoración por parte de esta Institución en el expediente de queja 07/2272, aunque entonces la cuestión se planteó exclusivamente en relación con la provincia de Córdoba, en la que solamente se contabilizaban tres profesionales de atención primaria (en Montoro, Puente Genil y Lucena).

Teniendo en cuenta estos antecedentes, consideramos interesante retomar este análisis desde el momento en que lo dejamos, para constatar los avances o retrocesos que se hubieran producido, y el grado de cumplimiento de las conclusiones del estudio elaborado sobre las necesidades de formación de matronas en los años siguientes al mismo, con el objeto de cubrir las vacantes por jubilaciones, así como para subvenir a las necesidades de estos profesionales en atención primaria, las cuales se cifraban en la incorporación de 59 profesionales en esta área.

Se añade además una cuestión novedosa, y es que según las reclamantes la sustitución de las matronas por enfermeros/as también se está produciendo en el ámbito hospitalario, donde la Administración las consideraba indiscutibles.

De esta manera las promotoras realizan la siguiente radiografía de la situación actual por provincias:

1.- Almería: hay un total de cuatro matronas en atención primaria (centros de salud de Ejido Norte, Roquetas Sur, Níjar y Bajo Andarax) y ninguna en la capital, para atender una población de 98.000 mujeres.

Señalan que hay enfermeras poniendo monitores en la consulta de bienestar fetal del hospital Torrecárdenas, y solo una matrona en la planta de tocoginecología del hospital de Poniente, sin que se contabilice ninguna en las plantas de maternidad de ambos hospitales.

2.- Cádiz: hay 36 matronas en atención primaria, pero no cuentan con dicha profesional en el centro de salud de Jimena, ni en los hospitales concertados del grupo Pascual.

3.- Córdoba: siguen existiendo únicamente tres matronas en atención primaria en toda la provincia, y no hay matrona en la consulta de bienestar fetal del hospital de Cabra.

4.- Granada: se contabilizan 15 matronas en atención primaria, constando la ausencia de las mismas en muchos centros de salud, y la falta de cobertura de las plazas que quedan vacantes por jubilación, como la del centro de salud del Zaidín.

5.- Huelva: solo hay 10 matronas en primaria, no existen en la mayoría de los centros de salud.

6.- Jaén: 10 matronas en primaria, no existen en poblaciones como Linares, Bailén o Andújar, mientras que en Jódar se está sustituyendo por una enfermera durante seis meses. En los hospitales de Jaén y Úbeda las enfermeras realizan monitorizaciones fetales y educación de gestantes diabéticas.

7.- Málaga: dispone de matronas en la mayoría de sus centros de salud, en total 40.

8.- Sevilla: hay 60 matronas en atención primaria, pero constan enfermeras realizando monitorizaciones en consulta de alto riesgo del hospital Virgen Macarena, no existe matrona en la planta de obstetricia del hospital de Osuna, y no se sustituyen las plazas de esta categoría, o se hace con personal enfermero (centro de salud de Marchena).

Las reclamantes señalan que sería interesante comparar distintos indicadores (tasa de abandono de la lactancia materna, calidad de las visitas durante el embarazo y postparto, vigilancia de los recién nacidos durante la primera semana tras el alta hospitalaria, tasa de reingreso de estos últimos por ictericia, deshidratación, etc) entre las provincias que tienen mayor número de matronas en sus centros de atención primaria, y el resto de las provincias; así como preguntar a las usuarias sobre sus preferencias en cuanto a que su embarazo, maternidad, puerperio, vida reproductiva... sea controlado por una matrona o por una enfermera.

Como consecuencia del déficit que están denunciando, las interesadas también refieren que en Andalucía no se contempla la atención a la salud integral de las mujeres, desde la adolescencia hasta la menopausia, y se dejan fuera aspectos tan relevantes como planificación familiar, enfermedades de transmisión sexual, apoyo a la lactancia, afrontar pérdidas perinatales, prevenir disfunciones del suelo pélvico,... en definitiva ofrecer resultados en salud con profesionales disponibles y formados específicamente en estos aspectos.

Afirman que muchas de las expectativas que las gestantes señalan en el PAI de embarazo, parto y puerperio deberían ser tenidas en cuenta por esa Administración en el momento de planificar los recursos humanos asignados a las necesidades de la salud reproductiva de las andaluzas.

En último término traen a colación múltiples recomendaciones nacionales e internacionales que respaldan y avalan las competencias de las matronas, así como el marco profesional de las mismas, atendiendo a la legislación nacional y europea, y el programa de formación de la especialidad

En resumidas cuentas las promotoras de la queja aspiran a que se elimine lo que consideran una forma de discriminación en la atención de las mujeres y que todos los centros de salud, plantas de maternidad, y consultas obstétrico-ginecológicas del Servicio Andaluz de Salud ofrezca en su cartera de servicios la prestación de las matronas.

El informe que hemos recibido de esa Dirección General nos ofrece una explicación genérica de la ordenación de los servicios de atención primaria en Andalucía, tal y como aparece recogida en el Decreto 197/2007, de 3 de julio; de acuerdo a la cual señalan la responsabilidad directa de los profesionales que integran las unidades de gestión clínica, de garantizar la salud de la población adscrita, siendo los médicos de familia, pediatras y enfermeros adscritos a las zonas básicas de salud, los encargados de desarrollar las tareas asistenciales, para lo cual simplemente “cuentan” con los profesionales que se adscriben al dispositivo de apoyo del distrito sanitario, entre los que se encuentran las matronas.

Menciona esa Administración que las matronas solamente figuran en uno (embarazo, parto y puerperio) de los 66 procesos asistenciales integrados que en la actualidad engloban más del 80% de las necesidades de salud de la población, e insiste en que las funciones que en dicho proceso se circunscriben al ámbito de la atención primaria, las puede realizar cualquier profesional capacitado para ello, considerando como tales tanto al médico, como al enfermero, como a la matrona.

En definitiva señala que la atención a la salud integral de la mujer, comprendiendo dentro de la misma las actividades de salud sexual y reproductiva, infecundidad, interrupción voluntaria del embarazo, planificación familiar, promoción de la lactancia materna, promoción de vida saludable, desarrollo de la guía orientadora al nacimiento y la crianza, programa de salud infantil, programa de vacunas, prevención de enfermedades de transmisión sexual, cribado de cáncer de cérvix y mama, visitas puerperales, prevención de alteraciones menopáusicas, grupos de autoayuda, etc; está garantizada por el equipo de medicina-enfermería.

Por el contrario en el ámbito hospitalario el mismo proceso asistencial designa preferentemente a la matrona, para que coordine una serie de actividades específicas relativas al parto (vigilancia sobre el período de dilatación, asistencia en el período expulsivo y de alumbramiento), lo que conlleva que el mayor número de plazas de estas profesionales se concentre en este ámbito.

Se indica que el número de matronas en nuestra Comunidad Autónoma ha experimentado escasa variación, de 172 en el año 2008, a 169 en el año 2013; y que generalmente la sustitución de una matrona se realiza por otra matrona cuando hay profesionales inscritas en la bolsa de trabajo, pero también se alega que hay que contemplar el descenso de la natalidad y otras circunstancias como la dispersión geográfica, que implican que los criterios de plantillas y contratación no puedan ser iguales.

En último término se afirma que se imparte formación a los distintos profesionales sobre varios aspectos del proceso asistencial, y que se está trabajando en la implantación de nuevas unidades docentes para la especialidad de obstetricia y ginecología, de manera que en la actualidad se cuenta con 12 unidades que ofertan 82 plazas, encontrándose pendientes de acreditación por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, otras 8.

CONSIDERACIONES

1.- Actuaciones en la queja 07/2272:

En tanto que contamos con antecedentes del análisis de este asunto por parte de esta Institución, y de hecho nos situamos en un momento temporal posterior para valorar los cambios que hubieran podido producirse, nos parece indispensable reflejar muy brevemente el posicionamiento que reflejamos en el expediente reseñado.

En la resolución emitida en el mismo partíamos de considerar como conflicto subyacente a la queja, el relacionado con la discusión sobre el papel que corresponde desempeñar a las matronas en el ámbito de la atención primaria de la salud, y resaltábamos en el discurso administrativo algunas contradicciones, acrecentadas en la confrontación de dicho discurso con la realidad de los hechos.

Así enfrentábamos el contenido de los informes administrativos recibidos, con arreglo a los cuales las matronas resultaban cuando menos innecesarias en la atención primaria, quedando relegadas al proceso del parto, y con él a los destinos exclusivamente hospitalarios; con las manifestaciones de la entonces consejera de salud, en su comparecencia ante el Parlamento (8-08/APC-000500), que compartía las del grupo parlamentario promotor, entre las que se incluía la mención a la participación de las matronas no solo a lo largo del embarazo y en el momento del parto, defendiendo la ampliación de su mapa competencial, y posicionándolas como profesionales de referencia en todo el seguimiento del embarazo, en el que habría de intervenir el obstetra o el médico solamente cuando se hiciera necesario. Al mismo tiempo reconocía la existencia de desequilibrios territoriales en el ámbito de la atención primaria, por lo que a la presencia de estos profesionales se refiere.

Por otro lado frente a la postura administrativa contraria a la funcionalidad de un análisis exclusivo de la dotación de matronas por provincia o distrito, demandando un estudio completo de la dotación de todo el personal con sujeción a la metodología propia de los procesos asistenciales; eludíamos cualquier discusión sobre las bondades de estos últimos para la consecución de los objetivos propuestos, pero en el debate sobre la presencia de determinados profesionales en un ámbito de asistencia, resaltábamos el necesario carácter global de las conclusiones, y la aplicación similar de las mismas, no alcanzando a comprender que las estructuras de atención primaria en la provincia de Córdoba presentaran alguna singularidad legitimadora de la adopción de medidas distintas a las aplicadas en el resto del territorio de nuestra Comunidad Autónoma.

En tercer lugar reclamábamos la habilitación conferida por los programas formativos, frente al reparto de competencias realizado por los procesos asistenciales integrados, que necesariamente han de respetar aquellos, y resaltábamos que el correspondiente a la especialidad de enfermería obstétrico-ginecológica diseña un marco de competencias profesionales que claramente abarca tanto la atención primaria como la especializada.

En último lugar traíamos a colación el informe que esa misma Administración Sanitaria había elaborado para evaluar las necesidades de formación de matronas, no solo desde la perspectiva de subvenir a las vacantes por jubilación que se preveían en el colectivo, sino también desde el reconocimiento de determinadas necesidades de matronas en atención primaria, que se cifraban concretamente en la incorporación de 59 profesionales (ratio de 3 por cada 100.000 habitantes).

En definitiva, admitiendo que las conclusiones de este estudio se habían proyectado sobre la creación de nuevas unidades docentes, permitiendo la ampliación de la oferta de plazas de formación, entendíamos que había que extender las previsiones del estudio en cuanto a la creación de nuevas plazas para cubrir las necesidades detectadas, por lo que llegamos a recomendar a esa Dirección General que se articulara el incremento de la plantilla de atención primaria con las plazas de matronas correspondientes a cada provincia según el estudio de necesidades aludido, estableciéndose un calendario para su dotación presupuestaria, priorizando las provincias más deficitarias, al objeto de que a la mayor brevedad contaran con uno de estos profesionales en todos los distritos sanitarios de Córdoba y Almería.

La respuesta emitida a nuestra resolución abundaba en tres argumentaciones principales: que el estudio aludido se refiere exclusivamente a las necesidades formativas de la categoría de matronas para los próximos 5-10 años, que la traslación de sus conclusiones a las plantillas exige su confluencia con determinadas variables (demográficas, epidemiológicas, necesidades de salud, oferta de servicios y recursos humanos), y que la oferta de empleo público determinaría una plaza para las provincias de Córdoba y Almería.

No pudiendo aceptar por nuestra parte los razonamientos esgrimidos puesto que el estudio ya mencionado ciertamente se plantea las necesidades formativas de matronas, pero deja clara constancia del déficit de dichas profesionales, y con independencia de la lógica progresividad en la incorporación de este personal, lo cierto es que la previsión de la oferta de empleo público quedaba muy alejada de nuestra petición, por lo que estimamos que por esa Dirección General no se asumían nuestras Recomendaciones.

2.- Reducción progresiva del número de matronas en atención primaria:

En el informe de esa Dirección General se aduce que el número de matronas en la Comunidad Autónoma ha experimentado escasa variación, señalando a estos efectos que ha oscilado desde las 172 que había en el año 2008, a las 169 que se contabilizaban en 2013.

Entendiendo lógicamente referidos dichos números al ámbito de la atención primaria, no podemos coincidir con esa Administración en que la variación sea tan poco significativa.

Y es que el estudio de necesidades que hemos venido considerando, y que nos fue remitido con ocasión de la queja 07/2272 cifraba el número de matronas de atención primaria a finales de 2006 en 190, mientras que con posterioridad al informe emitido en esta queja, y a los datos aportados por las propias interesadas, hemos tenido conocimiento de que en la provincia de Granada se ha pasado de las 15 reseñadas a 12, pues por diversas noticias de prensa hemos podido conocer que dicha profesional ha desaparecido de los centros de salud de Alhama, Dúrcal y Padul.

Las alegaciones sobre plazas convocadas, como las que en su momento se hicieron sobre la oferta de empleo público 2004-2007 no representan ningún añadido a este respecto, en la medida en que, como se ve por los datos reflejados, no han supuesto ningún saldo neto positivo, sino como mucho, reemplazo en puestos que se han quedado vacantes.

En definitiva los fríos números no nos dan pie a pensar que se haya llevado a cabo algún incremento en la dotación de las plantillas de los dispositivos de apoyo de los distritos sanitarios con este tipo de profesionales, o en la dotación presupuestaria de plazas que ya existieran, sino más bien lo contrario, pues en un período en torno a los ocho años se ha producido una reducción de 24 plazas de estas profesionales.

3.- Inaplicación de criterios determinantes para la definición de las necesidades:

En la respuesta a nuestra recomendación esa Dirección General apuntó que la necesidad de optimización de las plantillas de matronas vendría dada por la confluencia del estudio de necesidades comentado, y la aplicación de determinadas variables, a saber, demográficas, epidemiológicas, de necesidades de salud, oferta de servicios, y recursos humanos, entre otras.

En el informe emitido en este expediente se hace hincapié en el descenso de la natalidad en algunas zonas, la necesidad de mantener la asistencia haya o no profesionales determinados en la bolsa de trabajo, así como de garantizar el uso efectivo y eficiente de los recursos, y localizar los profesionales en el lugar donde aporten mayor valor añadido.

Llama la atención que en las revisiones sistemáticas sobre las necesidades de personal que esa Administración anunciaba en la queja 07/2272, la necesidad elevada de matronas para adecuar su número a la ratio que se consideraba adecuada (3 por cada 100.000 habitantes), en su confluencia con los factores más arriba enumerados, no haya ofrecido ningún atisbo de crecimiento en la presencia de las matronas en atención primaria, ni siquiera en aquellas provincias en las que los desequilibrios se hacían más evidentes (Córdoba cuenta hoy con el mismo número de profesionales que entonces).

En esta tesitura no se nos antoja, como ya señalamos entonces, que la situación de las provincias deficitarias diste señaladamente de la de las demás, pues entendemos que dentro de su territorio habrá zonas que en razón de la natalidad, el envejecimiento de la población, o la dispersión geográfica, presenten similitudes con las de otras provincias andaluzas, en las que la figura de la matrona goza de una presencia amplia.

Atendiendo a dichos criterios no deja de resultar chocante que la escasa dotación de matronas con que cuentan algunas provincias se registre principalmente en zonas rurales, mientras que los centros de salud de las capitales aparecen desprovistos de esta profesional.

Seguimos por ello sin entender las enormes diferencias de matronas de atención primaria entre las distintas provincias, y lamentamos sinceramente no encontrar entre las argumentaciones ofrecidas hoy y anteriormente, ninguna que pueda justificarlo razonablemente.

Si la distribución entonces obedecía principalmente a razones históricas, transcurrido el tiempo podemos aventurarnos a reflejar que sigue la misma pauta, y que los criterios mencionados todo lo más sirven para ir recortando efectivos, cuando las jubilaciones del personal lo van permitiendo.

Nos parece por ello que, aunque admitiéramos que las funciones que se recogen en el proceso asistencial integrado de embarazo, parto y puerperio, puedan llevarse a cabo por distintos profesionales, esa misma Administración reconoce que la incorporación de las matronas conlleva un valor añadido, por lo que a nuestro modo de ver la utilización eficiente de los recursos que también esa Administración propugna, exigiría una aplicación real de los criterios que se consideren idóneos para el diseño de las plantillas, mediante una planificación racional que, partiendo de la situación actual, establezca el mapa ideal al que esa Administración ajuste sus actuaciones en esta materia en el futuro.

Hay que tener en cuenta además que el estudio de necesidades al que nos hemos venido refiriendo, tenía un período de validez de 10 años, y que este plazo culminaría el próximo ejercicio, y que la valoración se realiza en abstracto, en base a criterios poblacionales estrictamente cuantitativos.

Todo ello aparte de la consideración que pudiera merecernos la sustitución denunciada de las matronas en las funciones que habitualmente llevan a cabo en los hospitales, fundamentalmente en cuanto al control del bienestar fetal a través de la monitorización, sobre lo que esa Administración ni siquiera se pronuncia; o la alusión que las interesadas realizan al creciente y sin duda preocupante fenómeno de las “doulas”, que quizás pueda llegar a exigir nuestra intervención más adelante.

A la vista de lo expuesto, y en uso de las atribuciones que a esta Institución confiere el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, hemos decidido elevar a esa Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del SAS la siguiente

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN: Que se promueva la realización de un estudio sobre la plantilla de matronas en el ámbito de la atención primaria de la salud de nuestra Comunidad Autónoma, mediando la aplicación de los criterios que se consideren más idóneos para garantizar la eficiencia de este recurso, rentabilizando el valor añadido que dicha profesional incorpora, y se planifiquen las actuaciones futuras en torno al mapa de recursos que resulte del mismo.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

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