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Recomendamos que se establezcan mecanismos directos de derivacion entre hospitales por razon de la cartera de servicios

Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 14/0919 dirigida a Consejería de Salud, Servicio Andaluz de Salud, Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud

 El Defensor del Pueblo Andaluz, formula Recomendación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultado en Salud, para que se establezcan mecanismos directos de derivación entre hospitales por razón de la cartera de servicios, y se especifiquen las causas por las que un determinado centro pueda oponerse a aquella en un caso concreto.

Asimismo propone que se impartan directrices para la inscripción en el registro de demanda quirúrgica de las intervenciones que no se incluyan en cartera de servicios del hospital al que pertenece el facultativo que realizó la indicación, al objeto de que se preserve el derecho a la garantía de plazo de respuesta de los afectados.

ANTECEDENTES

Compareció en esta Institución D. (…) para poner de manifiesto la situación sanitaria en la que se encontraba por causa que atribuía exclusivamente a ese Organismo, que consideraba incumplidor de la normativa sobre garantía de plazo de respuesta quirúrgica, reclamando al mismo tiempo la consecuencia asociada a la superación de aquel, o lo que es lo mismo, la sufragación del coste de la intervención que precisaba en un centro privado.

De esta manera expone que el 14.4.2009 fue remitido por su médico de atención primaria al especialista traumatólogo del hospital Punta Europa por apreciar la existencia de gonalgia con coxalgia, que tras el estudio correspondiente, le diagnosticó de pinzamiento femoroacetabular con proyección de síndrome femoroacetabular.

Después este padecimiento derivó en artrosis de cadera, de manera que los dolores e incomodidades que le afectaban prácticamente le incapacitaban para la actividad diaria, laboral y personal, de una persona de su edad (30 años).

Nos refiere que en el año 2010 se le prescribió tratamiento quirúrgico, pero que al no existir unidad de cadera en el hospital Punta Europa, fue remitido al hospital Puerta del Mar, que rechazó practicarle la operación (por lo visto artroscopia de cadera) porque no la tiene incluida en su cartera de servicios.

De ahí que el interesado fuera a su vez derivado al hospital Carlos Haya de Málaga, transcurriendo un tiempo de espera (desde 2011 hasta octubre de 2013) en el que no se le proporciona ninguna solución. Según refiere el reclamante la derivación se produjo por derivación del SAS a través del mecanismo de libre elección de especialista.

Al final, en octubre de 2013 lo remiten a la unidad de cadera del citado centro malagueño, pero tras un nuevo retraso se rechaza otra vez la intervención, por estimar el centro que el paciente no pertenece a su área de referencia.

Admitida la queja a trámite y solicitado informe a esa Dirección General, a la vista del cúmulo de centros implicados en este asunto, recibimos el documento elaborado por esa Administración en el que, en primer lugar, se explican las gestiones realizadas para dar respuesta a las comunicaciones y reclamaciones formuladas por el interesado.

Con posterioridad se entra en lo relativo a su itinerario asistencial, que parte de la derivación que el 14.4.2009 le hizo su médico de atención primaria para ser atendido en consulta de traumatología del hospital Punta Europa. Se indica que en este centro le hicieron varios estudios diagnósticos (radiografía y RNM), que determinaron un diagnóstico de síndrome femoro-acetabular, para el que estaba indicado tratamiento quirúrgico, por lo que al no estar incluido el procedimiento en la cartera de servicios de dicho centro, el paciente fue derivado el 13.4.2011 al hospital Puerta del Mar.

Reconoce esa Dirección General que dicha derivación, para que el paciente fuera valorado por la unidad de cirugía ortopédica y traumatológica, fue rechazada desde el centro de destino, a la vista de que la intervención quirúrgica que requería el interesado tampoco se incluía en su cartera de servicios, así que el paciente fue de nuevo derivado, esta vez al hospital regional de Málaga, tras ejercer su derecho de libre elección de especialista, en enero de 2013.

Se explica que no fue atendido en el mismo hasta el 28 de octubre, siendo diagnosticado de choque femoro-acetabular más Os Acetabuli antero-superior con indicación de cirugía artroscópica, pero el paciente fue igualmente rechazado alegándose por el centro que no pertenecía a su área de referencia.

De nuevo en el área de gestión sanitaria del Campo de Gibraltar, el interesado fue inscrito por primera vez en el registro de demanda quirúrgica con fecha 3.2.2014, siéndole ofertada la intervención en un centro concertado (hospital Juan Grande de Jerez de la Frontera), donde acudió para valoración de su proceso, pero no llegaron a establecer indicación quirúrgica, por lo que el 3 de marzo siguiente fue devuelto a su hospital de referencia para reevaluación clínica.

A partir de entonces se nos dice que se llevaron a cabo gestiones desde los SSCC de ese Organismo, centradas en que desde el hospital regional de Málaga no se pusieran obstáculos a la libre elección del paciente, teniendo en cuenta que por entonces el mismo ya estaba incluido en lista de espera de su hospital de origen, siendo citado para estudio preanestésico el 25 de marzo, y programándose la intervención para el 20 de mayo, a la que el paciente no se presentó.

Al parecer tras un contacto telefónico el 12 de mayo, se le avisó de que volverían a llamarle el día anterior a la operación, pero los intentos realizados el día 19 de ese mismo mes resultaron infructuosos, así como los llevados a cabo con posterioridad para fijar una nueva fecha, de forma que aunque se le notificó por burofax una segunda citación para el 2 de junio, tampoco se produjo la comparecencia del paciente.

En resumidas cuentas esa Administración mantiene que “la complejidad de las gestiones administrativas en este caso no es lo habitual y, básicamente se ha debido a la inexistencia de un consenso clínico en el tratamiento”.

Por lo que hace al plazo de garantía de respuesta, se aduce que el cómputo se inicia a partir de la inscripción en el registro de demanda quirúrgica, y que puesto que aquella no se materializó hasta el 3.2.2014, la fecha prevista de intervención para el 20 de mayo queda inmersa en el plazo de 180 días que la misma entraña.

CONSIDERACIONES

El objeto de valoración por nuestra parte no puede ser otro que el peculiar proceso asistencial del interesado, que discurre a lo largo del tiempo por varios centros del sistema sanitario público de Andalucía, a la búsqueda de algún hospital que pueda o quiera intervenirlo.

Por razón de su residencia, el centro de referencia del interesado es el hospital Punta Europa de Algeciras, y allí fue remitido por su médico de atención primaria para estudio de su sintomatología en consulta externa de traumatología.

Desconocemos si dicho estudio incorporó alguna actuación añadida a las pruebas que se describen en el informe administrativo (radiografía y RNM), aunque no lo parece, puesto que obra en nuestro poder informe explicativo de la gestoría de usuarios, que señala tras la práctica de aquellas, el diagnóstico de pinzamiento femoroacetabular y os acetabulis que condiciona síndrome de choque femoroacetabular, considerando al paciente candidato para exéresis de os acetabulis mediante artroscopia de cadera.

Dicho informe se remitió por fax al hospital Puerta del Mar en abril de 2011, por lo que el primer aspecto a destacar es que desde la iniciativa del médico de atención primaria, se hicieron precisos dos años para alcanzar el diagnóstico y acordar la derivación del paciente.

En este punto cabe suponer que las carteras de servicios de los centros resultan conocidas, o el menos pueden ser consultadas, cuando no, que hay previstos circuitos específicos de derivación para aquellos procedimientos que escapan de las posibilidades de los hospitales comarcales, y de otros centros de menor nivel; por lo que, siendo conocida la concreta intervención que había que realizar, la derivación del paciente a otro hospital que tampoco la incluía en su cartera de servicios resultó innecesariamente errónea.

Pues bien la nueva derivación, ante la falta de resultados de la primera, no se concreta hasta enero de 2013 (habían transcurrido 21 meses), pero lo más llamativo es que no fue tal derivación, sino que esta opción se tramitó como libre elección de especialista, por lo que aunque la cita para dicho centro no se concretó hasta octubre, esta circunstancia enerva al decir de esa Administración, cualquier objeción a dicho retraso, puesto que se justifica en el informe administrativo por la pérdida de garantía de plazo para las primeras consultas de especialidades que el ejercicio de dicho derecho conlleva.

Comprendemos que en su situación el interesado ejercitara todos los mecanismos que pudieran conducir a la práctica de la intervención, pero desde luego este derecho solo pudo activarlo desde el desconocimiento o la recomendación efectuada en alguna instancia asistencial.

A nuestro modo de ver un paciente diagnosticado y con indicación quirúrgica debe ser remitido a un centro donde puedan operarlo, si es que esta posibilidad no cabe en el hospital donde se llevaron a cabo el diagnóstico y la prescripción. Este es un principio básico en un sistema sanitario como el nuestro, en el que los hospitales presentan diversos niveles de complejidad y medios, que se reflejan en sus respectivas carteras de servicios, y deviene exigencia del necesario respeto del derecho a un acceso equitativo a la prestación sanitaria en todo el ámbito territorial de nuestra Comunidad Autónoma.

Es por ello que en vez de tramitar la libre elección de especialista, el hospital de Algeciras debió gestionar una nueva derivación, bien al hospital de Málaga, o a cualquier otro donde contaran con los medios necesarios para llevar a cabo la operación.

Ahora bien, en dicho hospital no solo precisaron nueve meses para que en consulta de traumatología derivaran al interesado a la unidad de cadera (citado dos meses después), sino que aún cuando primeramente fue valorado y realizada idéntica indicación quirúrgica, terminaron rechazando al paciente con la peregrina excusa de que “no pertenecía al área de referencia”.

Ciertamente cabe suponer que si un usuario ejercita el derecho de libre elección de especialista desde otra provincia, lógicamente no pertenece al área de referencia del centro, y que esta circunstancia era conocida por el hospital malagueño desde enero de 2013, luego sus actuaciones posteriores, con fijación de citas primero, y rechazo del paciente después, resultan cuando menos incomprensibles, y gravosas para el interesado, en términos de tiempo y prolongación injustificada de su padecimiento.

Cuestión añadida es la que nos lleva a plantearnos si dicho rechazo es posible. Y es que la denegación de asistencia protagonizada por centros a los que han sido remitidos pacientes por razón de su cartera de servicios no nos resulta extraña, justificada por el nivel de la demanda de la población de referencia o lo elevado de la lista de espera que mantienen.

Sin embargo la normativa que regula la libre elección de especialista y hospital (Decreto 128/97, de 6 de mayo), ni limita el ejercicio del derecho desde el punto de vista geográfico, ni establece supuestos que permitan al profesional oponerse a la solicitud, y ello a diferencia de lo que sucede respecto del derecho a la libre elección de médico general y pediatra, por lo que aún estimando razonable por razones organizativas direccionar los flujos de pacientes hacia los profesionales que presten servicios en los centros de referencia, ello no puede impedir que se ejercite el derecho para un especialista que no se integre en los mismos.

De nuevo en el hospital de Algeciras, el interesado fue inscrito, como bien señala el informe, por primera vez, en el registro de demanda quirúrgica (el 3.2.2014), tras lo cual fue derivado a un centro concertado en el que le valoraron por tercera vez, con la consecuencia de que en este caso no se estableció indicación quirúrgica, devolviendo al paciente a su área para reevaluación clínica.

A partir de entonces sí que se realizaron gestiones eficaces para promover por fin su intervención, previo requerimiento al hospital de Málaga para que aprobara en este caso la libre elección, (tramitada como libre elección de hospital para intervención quirúrgica), citándole para la misma dentro del plazo de garantía de respuesta, aunque parece que después ni acudió en la fecha señalada para la misma, ni en la que en segunda instancia se le comunicó.

Considera esa Administración por este motivo que no se ha vulnerado la garantía de plazo, y ciertamente la previsión de intervención se incluye dentro del que constituye la garantía, a contar desde la fecha en que la intervención se inscribió en el registro.

Lo que cabe preguntarse es por qué la intervención no se inscribió en el registro hasta tres años después de haber sido indicada. Dicha tarea compete al facultativo responsable del paciente siempre que exista indicación clínica establecida, se trate de una intervención programable, y esté en la cartera de servicios del centro (art. 21. 2 de la Orden 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicación de la garantía de plazo de respuesta quirúrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía).

Ahora bien siguiendo esta prescripción, el facultativo que realizó la primera indicación quirúrgica del interesado en el hospital Punta Europa no lo incluyó en el registro, pero transcurridos tres años, y a pesar de que la circunstancia sobre la no inclusión de la intervención en la cartera de servicios no había variado; no existieron obstáculos para llevar a cabo la inscripción, que al final es lo que facilitó el ofrecimiento de una determinada fecha para la cirugía.

De lo anteriormente expuesto solo cabe concluir que en los supuestos en los que el procedimiento quirúrgico previsto no se incluya en la cartera de servicios del centro donde se realice la indicación, resulta muy difícil salvaguardar la garantía de plazo de respuesta quirúrgica que la intervención lleve asignada, puesto que no existen directrices adecuadas para la inscripción registral, por lo que la dilación de la misma puede impedir que aquella opere, y por lo tanto que se sustancien las consecuencias que se le asignan.

Refiere esa Dirección General que la complejidad de las gestiones administrativas habidas en este caso no son las habituales, y necesariamente tenemos que confiar en ello, dado que en el mismo existen tres derivaciones infructuosas sobre las que ya hemos manifestado nuestras dudas más arriba.

Pero en modo alguno cabe justificar aquellas por la inexistencia de consenso clínico sobre el tratamiento, pues la indicación quirúrgica data de la primera valoración en el hospital Punta Europa, se confirmó en el hospital regional de Málaga, que a pesar de rechazar al paciente llegó a valorarlo; y solamente se discutió en última instancia en el hospital concertado de Jerez, sin que nos conste que la necesidad de reevaluación clínica argumentada por este último se materializara de alguna manera, pues a raíz de la devolución del paciente a Algeciras (el 3.3.2014), se sucedieron las actuaciones dirigidas únicamente a favorecer la intervención, citándose de hecho para el estudio preanestésico el 25 del mismo mes.

En esta Institución tampoco hemos podido contactar a posteriori con el interesado, pues no ha dado respuesta a nuestra petición de alegaciones, ni han resultado eficaces otros intentos que hemos efectuado. Desconocemos por ello si al final ha sido intervenido y en su caso, en qué ámbito se ha efectuado la operación, pero después de un itinerario asistencial tan surrealista lo cierto es que su incomparecencia de los últimos tiempos no puede resultar extraña.

Por eso, aunque formalmente no quepa exigir el cumplimiento de la garantía por parte del interesado, es justo reconocer que debió poder beneficiarse de la misma cuando lo solicitó, puesto que la intervención no se le ofreció en un plazo razonable y la privación de dicho derecho exclusivamente obedeció a una cuestionable falta de inscripción en el registro de la intervención.

A tenor de lo expuesto y de conformidad con las atribuciones que a esta Institución confiere el art, 29.1 de su Ley reguladora, hemos decidido remitir a esa Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del SAS la siguiente

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO DE DEBERES LEGALES por considerar incumplidos los siguientes preceptos:

  • art. 22. 2 g) del Estatuto de Autonomía de Andalucía

  • art. 6.1 m) de la Ley 2/98, de 15 de junio, de Salud de Andalucía

  • art. 5.1 d) de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, de la Administración de la Junta de Andalucía

RECOMENDACIÓN 1. Que se establezcan mecanismos directos de derivación entre hospitales por razón de la cartera de servicios, y se especifiquen las causas por las que un determinado centro pueda oponerse a aquella en un caso concreto.

RECOMENDACIÓN 2. Que se impartan directrices para la inscripción en el registro de demanda quirúrgica de las intervenciones que no se incluyan en cartera de servicios del hospital al que pertenece el facultativo que realizó la indicación, al objeto de que se preserve el derecho a la garantía de plazo de respuesta de los afectados.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

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