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Pedimos más medios para cubrir las intervenciones quirúrgicas no sometidas a garantía de plazo

Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 14/3235 dirigida a Consejería de Salud, Servicio Andaluz de Salud, Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultado en Salud

 El Defensor del Pueblo Andaluz valora la espera para la práctica de intervenciones que no están cubiertas por la garantía de plazo de respuesta, y por lo tanto, no tienen asignadas un tiempo máximo para su realización, prolongándose en muchos casos este último por un período que supera lo razonable.

ANTECEDENTES

En el informe anual al Parlamento correspondiente al ejercicio de 2013 pusimos de manifiesto los resultados de la investigación realizada en la queja de oficio que aperturamos para conocer la incidencia de la crisis, y los recortes que se achacan a la misma, en el incremento de los tiempos de respuesta asistencial.

Por lo que hace a las intervenciones quirúrgicas, en nuestra petición de informe solicitamos tiempos medios de respuesta asistencial para los procedimientos quirúrgicos que gozan de garantía de plazo, en los años comprendidos desde el inicio de la crisis, hasta la fecha de nuestra solicitud, incluyendo los datos con que en ese momento contaran sobre el año 2012.

Desde esa Dirección General se nos ofreció el dato global de demora media de estas intervenciones en el plazo referido, poniéndose de manifiesto primero una disminución, y luego un mantenimiento del rango, que se cifraba en los tres últimos años contemplados, en un período de 54 días.

Pues bien, entre las consideraciones que realizamos para valorar la información suministrada, junto a la estimación de los tiempos añadidos que, invertidos en la realización del diagnóstico, preceden a la prescripción quirúrgica; y las no siempre justificadas suspensiones por reevaluación, estimábamos necesario traer a colación la actividad quirúrgica que no está sujeta a garantía de plazo, sobre la que expresamente llamábamos la atención porque a pesar de no venir referida a los procedimientos más habituales, pensamos que no por ello deja de tener relevancia y resulta necesaria para el paciente.

Decidimos por ello incoar otro expediente de oficio para investigar tiempos de respuesta asistencial para intervenciones quirúrgicas no sometidas a garantía de plazo, puesto que somos conscientes de la existencia de muchos procesos quirúrgicos que no están cubiertos por aquella, en algunos de los cuales los períodos para su realización se prolongan mucho más allá de lo razonable.

Teniendo en cuenta que estos tiempos no son objeto de publicación y en la medida en que las prescripciones para estas intervenciones también se incluyen en el registro de demanda quirúrgica, pensamos que los datos a solicitar podían ser fácilmente extraídos.

En este sentido nos centramos en tres aspectos concretos. En primer lugar queríamos identificar cuáles son los procedimientos más habituales dentro de este grupo, pues aunque la tramitación de las quejas nos ha dado a conocer algunos, desconocíamos su relevancia cuantitativa en la mayoría de los casos.

En segundo lugar pedimos que se nos comunicaran los tiempos medios de respuesta para dichas intervenciones, y en último término que se cuantificara el número de pacientes registrados en lista de espera en cada caso y por tanto pendientes de intervención a fecha 30.6.2014, con indicación del tiempo de espera en función de distintos intervalos, añadiendo al cuadro tradicional (menos de 60 días, entre 60 y 120, entre 120 y 180, y más de 180 días), otros que revelaran los pacientes que llevan esperando más de uno y dos años.

Pues bien, el informe que nos ha remitido esa Dirección General incorpora un cuadro con los datos solicitados, pues por un lado se reflejan los veinticinco procedimientos quirúrgicos que se realizan más frecuentemente, de entre los que no tienen fijado un plazo máximo; y por otro se señalan los tiempos medios de respuesta correspondientes a los mismos en los últimos tres años (2012, 2013 y 2014), detallándose los pacientes pendientes de intervención para cada uno de ellos en los mismos períodos, dividiendo estos últimos en razón de los intervalos antes aludidos, según el tiempo que llevan esperando para ser intervenidos.

A continuación se explica el carácter de estos procedimientos, que comprenden un grupo muy heterogéneo, haciendo hincapié en la naturaleza benigna o la poca relevancia clínica de las patologías a las que responden en algunos casos, su consideración como cirugía estética en otros, o bien la necesidad de que se practique en varias fases, o la dificultad para la determinación del momento de la intervención, a la vista de su complejidad.

En definitiva, se manifiesta que un mismo procedimiento quirúrgico puede obedecer a diagnósticos diversos, de manera que la situación clínica del paciente marca la prioridad de la intervención, y ante la misma prioridad, el orden viene impuesto por la antigüedad en la lista de espera.

En cuanto al tiempo medio de respuesta global, se cifra en el año 2014 en 284 días, oscilando entre los 55 días de media para la biopsia cerrada de próstata, y los 1.029 que presiden la práctica de la gastrectomía parcial.

Respecto del tiempo que los pacientes llevan esperando para ser intervenidos, nos encontramos con que en torno a los 18.000 están en rango de espera inferior a los 180 días, mientras que 12.510 lo superan, llamando especialmente la atención el número de los que llevan esperando más de un año (4.840) y más de dos (3.039).

CONSIDERACIONES

No cabe duda de que la demora quirúrgica constituye una de las principales preocupaciones de la ciudadanía por lo que a la prestación de la asistencia sanitaria se refiere, y así lo venimos percibiendo en esta Institución casi desde los comienzos de nuestra actividad.

Hace algunos años las quejas relacionadas con las denominadas listas de espera quirúrgicas tenían una incidencia cuantitativa muy importante, hasta el punto de que nos vimos en la necesidad de elaborar algunos informes especiales para investigar los plazos que presidían y las circunstancias que afectaban a la práctica de diversas intervenciones quirúrgicas (prótesis de cadera, cataratas y escoliosis).

El principal inconveniente que nos acechaba a la hora de valorar la situación de los pacientes incluidos en lista de espera, era la ausencia de un término que pudiéramos considerar referente de la racionalidad de aquella, teniendo en cuenta que cierta espera se consideraba inevitable en el marco de un sistema sanitario caracterizado por la universalidad y la gratuidad, e incluso hasta cierto punto, conveniente para ordenar la demanda.

El establecimiento de tiempos máximos de garantía para la dispensación de determinadas prestaciones, entre las que destacan singularmente las intervenciones quirúrgicas, no puede sino reconocerse como un avance muy significativo en la materialización de los derechos de los ciudadanos en el ámbito sanitario.

En este sentido la Ley 2/98, de 15 de junio, de Salud de Andalucía, se adelantó a un reconocimiento que, con mayor rango normativo, se plasmó en la reforma operada del Estatuto de Autonomía de Andalucía, mediante Ley Orgánica 2/2007, de 19 de Marzo.

Con independencia de la virtualidad que dicho mecanismo ha tenido para la reducción de los tiempos de espera de un número importante de intervenciones, lo cierto y verdad es que los plazos máximos establecidos como garantía en las normas de desarrollo (Decreto 209/2001, de 18 de septiembre) se han convertido en los parámetros anhelados para señalar el límite de lo que podríamos considerar una espera razonable.

A partir de entonces se han sometido a nuestra consideración muchas quejas por demora en la práctica de intervenciones quirúrgicas, para las que la superación del plazo de 180 días se ha convertido en nuestro requisito de admisibilidad, Así en las operaciones sujetas a garantía hemos tratado de comprobar la efectiva superación del mismo, demandando en su caso la aplicación de las consecuencias que la norma asigna a esta circunstancia; mientras que en los casos de intervenciones que no gozan de dicho beneficio, hemos reprobado la utilización de este argumento como causa justificativa de la demora, y hemos demandado la aplicación de plazos razonables, también en estos casos.

Y es que también desde entonces se ha puesto el acento sobre las intervenciones cubiertas con garantía, hasta el punto de llegar a identificar con las mismas todo el discurso sobre la demora quirúrgica, sin tener en cuenta que, aún siendo las más frecuentes y significativas para la atención de la salud de los ciudadanos, no son las únicas, pues hay personas pendientes de otros procedimientos, cuya banalidad en algunas casos, no puede sino resultar discutida.

A través de esta actuación pretendemos visualizar estas intervenciones y posicionarlas en el sitio que les corresponde, que sin duda debe ser menos preponderante que el de las intervenciones con garantía, lo que no implica que ni siquiera se las contemple a la hora de hacer valoraciones sobre este asunto.

Desde esta Institución tenemos que efectuar un reconocimiento de la apuesta decidida de la Administración Sanitaria por la disminución de los tiempos de espera quirúrgica en las intervenciones más relevantes, así como de la necesaria priorización de estas últimas, y lógicamente de las que se correspondan con procesos urgentes, para las que no rige más plazo del que estrictamente se haga necesario para llevarlas a cabo.

Pero pensamos que esta opción no puede hacerse valer en detrimento del resto de intervenciones que no gozan de dicho beneficio. En este orden de cosas si bien resulta lógico a tenor de los expuesto que las operaciones garantizadas se lleven a cabo en un plazo inferior a las que no lo están, lo que ya no lo es tanto es que dichos plazos difieran de una manera tan marcada.

A la vista de los datos que se recogen en el cuadro reflejado en el informe, de los 25 procedimientos quirúrgicos mencionados, solamente cinco tienen asignados tiempos medios inferiores al término de lo que hemos considerado como razonable (180 días): la biopsia de próstata (55 días), la histerectomía total (80 días), la vasectomía (136 días), otra turbinectomía (141 días), y la histeroscopia (155 días). Todos los demás lo superan, de lo cuales cinco lo duplican, e incluso uno de ellos casi lo triplica.

Pero es que el plazo medio que marca la práctica del conjunto de las intervenciones relacionadas en el mismo (284 días), se eleva más de 100 días respecto del plazo de referencia.

Por otro lado aunque la tendencia progresiva a la reducción del tiempo medio de demora quirúrgica en las intervenciones sujetas a plazo de garantía se rompe en el año 2013, en el que la demora media para las intervenciones con plazo de 180 días se sitúa en 59 días (frente a los 54 registrados en junio de 2012), y para las que tienen plazo de 120 días se fija en 48 (frente a los 45 de 2012), situándose dichas ratios en 57 y 47 días respectivamente en junio de 2014; no llegamos a considerar este vaivén muy significativo, teniendo en cuenta la horquilla en la que se mueven las cifras a las que aludimos.

Sin embargo, en relación con las intervenciones no cubiertas por la garantía de plazo máximo, el tiempo medio de respuesta se eleva exponencialmente en los últimos ejercicios, en concreto, 62 días entre 2012 y 2014 (25 días el primer año, y 37 días el segundo).

Junto a la no cobertura por el plazo de garantía, se añade como argumento para el incremento de la demora en estos casos el de la escasa relevancia clínica de las patologías que justifican estas intervenciones, junto a algunas otras circunstancias.

Así se explica que el primero de los procesos más frecuentes es un proceso de piel que realizan distintas especialidades (dermatología, cirugía general, cirugía plástica) y que se refiere exclusivamente a lesiones se etiología benigna a realizar en el ámbito de la cirugía menor ambulatoria.

El segundo procedimiento, que es la extracción quirúrgica de diente, tiene una prevalencia muy alta, pero se alude a errores en la gestión de la lista de espera, por falta de baja de procedimientos ya realizados.

Otro grupo se compone de procedimientos que pueden calificarse de estéticos, aunque producen o puedan llegar a producir alteraciones funcionales.

Algunos otros requieren su realización en varias fases (hipospadias y epispadias), o son bastante complejos (reducción gástrica), de manera que no es fácil determinar el momento adecuado para llevar a cabo la intervención.

En cuanto a la reconstrucción mamaria postmastectomía, se alude a la práctica de técnicas complejas, y la implicación de más de un tiempo de intervención, lo que conlleva una elevada demanda de quirófanos; aunque se menciona un tratamiento preferente de estos casos.

En la experiencia de esta Institución, la benignidad o escasa relevancia de la patología no excluye las molestias que la misma ocasiona, de forma que si bien las mismas pueden soportarse por un tiempo superior al que determinaría la necesidad de afrontar otro tipo de enfermedades, dicha tolerancia desaparece cuando la espera se prolonga en demasía.

Por ejemplo, en la queja 13/957 la interesada demandaba nuestra intervención para que la operaran de unos bultos de grasa en las piernas que le provocaban mucha incomodidad. Comprendía que su intervención no era urgente, pero pensaba que la espera de cinco años resultaba excesiva, siendo precisos todavía, a tenor del ritmo de quirófanos previsto para las intervenciones no sujetas a garantía en el hospital de referencia (10 sesiones al mes), otros quince meses más para que aquella se practicara.

En la queja 12/1040 la interesada denunciaba la espera que se le anunciaba para ser intervenida de asimetría de mamas, en torno a los cuatro años, llevándose a cabo la operación al final superados ampliamente los dos, tiempo durante el cual nos explicó las repercusiones que esta situación estaba ocasionado para su vida cotidiana, en tanto que joven de 20 años.

También en la queja 13/2736, una intervención que en principio admite espera (hiperhidrosis palmar), se demoraba por tres años y medio, impidiendo a la afectada desarrollar durante este tiempo su trabajo habitual de modista, pues el sudor (“a chorros”) le impedía coser.

Por lo que hace a las intervenciones de cirugía estética, esa misma Administración señala que los procedimientos meramente estéticos no se contemplan en la cartera de servicios del sistema sanitario público de Andalucía, de manera que cuando existe indicación quirúrgica es porque hay otro tipo de afectación. Al igual que con las relacionadas con patologías benignas a las que antes nos referíamos, si bien es entendible una espera superior a la de otro tipo de operaciones, ello no implica que la demora no acarree consecuencias para quienes esperan estas intervenciones, y que en ocasiones las mismas se realicen en tiempos fuera de todo límite, teniendo en cuenta además que los criterios que marcan la indicación quirúrgica en estos casos se aplican de forma totalmente restrictiva.

Así por ejemplo la interesada en la queja 07/1913 calificó de excesiva la demora de tres años y medio para ser intervenida de reducción mamaria, partiendo de que dicha prescripción ya de por sí presuponía la coexistencia de otras patologías causantes de limitación funcional o invalidante.

Mención aparte merecen las intervenciones de reducción de estómago por causa de obesidad mórbida. El motivo que se esgrime para justificar la demora en estos casos es la complejidad y la dificultad para señalar el momento óptimo para la intervención. Ciertamente el tratamiento de los pacientes que vienen padeciendo esta patología tiene carácter multidisciplinar, y exige intervenciones variadas que pueden implicar el transcurso de períodos de tiempo determinados, pero no podemos olvidar que los mismos son previos a la inscripción de la intervención en el registro de demanda quirúrgica, y que dicha inscripción implica la indicación de la intervención, y por tanto la consideración de que el paciente reúne los requisitos necesarios para su práctica. El plazo de respuesta se cuenta a partir de este último acto, por lo que los tiempos anteriores se añaden a una demora quirúrgica cuya media se sitúa en 1.029 días, la más alta de todas las intervenciones mencionadas en el informe.

La afectación de la salud física y mental de los pacientes que esperan esta intervención no resulta nada desdeñable, pues habitualmente se unen problemas óseos y circulatorios que en muchas ocasiones les impiden caminar, diabetes, hipertensión, dificultades respiratorias,...que ni siquiera alcanzan a paliarse con la medicación recibida, pues el único remedio para estos casos es la pérdida de peso. Ciertamente se nos habla de la consideración por parte de las unidades especializadas que los tratan, de todos estos aspectos en orden a determinar un orden de prioridad clínica, pero desde esta Institución hemos podido comprobar cómo pacientes con indicación quirúrgica preferente han estado aguardando más de tres años para ser operados.

Tampoco la complejidad, o la necesidad de varios tiempos quirúrgicos deberían posponer las intervenciones de reconstrucción mamaria, imprescindible complemento del tratamiento del cáncer por el beneficio psicológico que conlleva la restauración de la imagen corporal, para las que en la actualidad existe una demora media de 431 días.

En resumidas cuentas nos encontramos con que en algunas de las intervenciones que estamos considerando la afectación de los pacientes no es ni mucho menos leve, junto a otras en las que la tolerancia derivada de tal calificada levedad se agota en la medida en que el tiempo de espera se prolonga sine die.

Por todo ello comprendemos que sea necesaria la racionalización del uso de los quirófanos y la priorización de las intervenciones urgentes junto a las recogidas en la normativa sobre garantía de plazo de respuesta quirúrgica, pero pensamos que aún cuando las intervenciones no cubiertas por la garantía pudieran demorarse más allá del plazo establecido para aquellas, deben tener un límite razonable, pues si bien como ya hemos dicho consideramos comprensibles determinadas demoras para acceder a las prestaciones sanitarias no urgentes, en el marco de un sistema presidido por los principios de universalidad y gratuidad, estimamos también que las mismas no son concebibles si superan unos límites tolerables médica y personalmente, en cuyo caso se produce una verdadera desasistencia.

En este orden de cosas, la permanencia en la lista de espera por períodos superiores al año, e incluso a los dos años, rozando en ocasiones los tres (sin olvidar que estos tiempos son medios), más que una suspensión del derecho a la asistencia sanitaria reconocido en el art. 43 de nuestra Constitución, que toda lista de espera entraña, constituye una auténtica trasgresión del derecho que hemos mencionado, sin que a lo anterior puedan obstar las consideraciones reflejadas en el informe, pues la demora permanente lo que pone de relieve es la falta de soporte estructural apropiado para llevar a cabo estas intervenciones.

A dicha fundamentación podemos añadir la previsión que se contempla en el artículo 31 del Estatuto de Autonomía de Andalucía, regulado en la Ley Orgánica 2/2007, de 19 de Marzo, en relación con la garantía, dentro del derecho a una buena administración, de que los asuntos de los ciudadanos (que también habrá que entender referidos a la vertiente asistencial), se resuelvan en un plazo razonable; e igualmente la del art. 5 d) de la Ley 9/2007, de 22 de Octubre, de Administración de la Junta de Andalucía, en términos similares, de acuerdo con el principio de proximidad a la ciudadanía consagrado en el artículo 3 r) del mismo texto legal.

Las consideraciones expuestas nos permiten realizar a esa Dirección General de acuerdo con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, la siguiente

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO DE DEBERES LEGALES por considerar incumplidos los siguientes precepto:

.- De la Constitución Española: art. 43.1

.- Del Estatuto de Autonomía de Andalucía: art. 31.

.- De la Ley 9/2007, de 22 de Octubre, de Administración de la Junta de Andalucía: Art. 5 d)

RECOMENDACIÓN 1: Que para la superación de las situaciones de larga espera se adopten las medidas organizativas y asistenciales precisas, referidas fundamentalmente a la ampliación de los medios humanos y materiales para la satisfacción de la demanda, de tal manera que los ciudadanos disfruten del efectivo reconocimiento del derecho a la protección de la salud que establece el art. 43 de la Constitución.

RECOMENDACIÓN 2: Que se valore la posibilidad de publicar anualmente información relacionada con la lista de espera de intervenciones quirúrgicas no sometidas a garantía de plazo de respuesta.

RECOMENDACIÓN 3: Que se elabore un plan específico para la práctica de intervenciones de cirugía bariátrica en pacientes afectados de obesidad mórbida, que posibilite una reducción sustancial del tiempo medio de respuesta en estos casos.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

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