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Es necesario que el Distrito de Atención Primaria de la localidad cumpla con los procesos asistencial integrados

Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 14/0623 dirigida a Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud

El Defensor del Pueblo Andaluz, formula Recomendación al Distrito de Atención Primaria de Sevilla para que se emitan las instrucciones oportunas que permitan asegurar el cumplimiento de las determinaciones contenidas en los Procesos Asistenciales Integrados, y en concreto en el de colelitiasis/colecistitis.

Asimismo se indica que en la medida en que la interesada no la haya formulado a su instancia, y en tanto que no haya transcurrido el plazo de prescripción desde la determinación de las secuelas padecidas por aquella, se promueva ante la Dirección Gerencia del SAS la incoación de oficio de expediente de responsabilidad patrimonial.

ANTECEDENTES

Compareció en esta Institución Dª ......para denunciar mala praxis en la atención de su enfermedad, pues tras presentar distintos episodios de cólicos biliares, en ningún momento le realizaron indicación quirúrgica, ante lo cual fue empeorando hasta llegar a sufrir una complicación grave que llegó a amenazar su vida y que le ha generado importantes secuelas.

Refiere que en diciembre de 2006, le fue descubierta una litiasis biliar única (9.6 mm) durante el estudio de un episodio de posible cólico nefrítico, la cual fue catalogada en marzo de 2007 en consultas externas de digestivo del hospital Virgen de Valme, como colelitiasis asintomática, e informada como tal a su médico de cabecera.

El 18.3.2010 fue atendida de urgencias en el hospital Virgen Rocío, al que acudió con dolor en hipocondrio derecho, se le practicó una ecografía cuyo resultado arrojó la presencia de una litiasis de 13 mm en el lecho vesical, y otra de 5 mm en el cuello vesical.

Con posterioridad en otro estudio ecográfico solicitado desde la consulta de cirugía del CPE de Alcalá de Guadaíra, donde fue atendida fuera de su zona por encontrarse desplazada para el cuidado de un familiar, que se llevó a cabo el 27.12.11, se informó de la existencia de litiasis biliar de 15 mm con dilatación de vía extrahepática de 7 mm.

Igualmente el 23.6.2012 tuvo que acudir a urgencias extrahospitalarias cuando se encontraba de vacaciones en Cumbres Mayores (Huelva), y le fue diagnosticado cólico biliar con tratamiento sintomático.

Comenta la interesada que todos estos informes se los entregó a su médico de atención primaria, tal y como demuestran los registros obtenidos de su historia clínica. Igualmente afirma que en algunos de estos episodios se constata movilización de transaminasas hepáticas con mayor elevación de la ALT.

Asegura por tanto la reclamante que se objetivan múltiples episodios de cólicos biliares típicos, pero que esta circunstancia no conllevó la aplicación de los criterios establecidos en el proceso asistencial integrado colelitiasis/colecistitis, en el que se recoge, en cuanto a la información para la toma de decisiones, que los pacientes con cólicos biliares típicos y con confirmación ecográfica de su colelitiasis se remitirán directamente al cirujano por el médico de familia con las oportunas pruebas complementarias preoperatorias.

Como consecuencia de esta falta de atención según los criterios del propio PAI, tuvo que ser traslada al hospital Virgen del Rocío por el 061 con fecha 21.2.2013, al presentar intenso dolor epigástrico y dorsal con afectación del estado general, el cual, según se dictaminó en dicho centro, traía causa de una pancreatitis necrohemorrágica con criterios de gravedad, que puso en riesgo su vida, y requirió ingreso prolongado en UCI, destruyéndose el 80% de la glándula pancreática, y generándose por dicho proceso una diabetes insulinodependiente postnecrótica irreversible, así como una trombosis secundaria de la vena esplénica y formación de pseudoquiste.

En definitiva la interesada estima que ha existido una mala actuación de la Administración Sanitaria que le ha provocado importantes daños físicos y morales, con secuelas de carácter permanente, menoscabo de su autonomía personal, y exposición a complicaciones futuras.

Admitida su queja a trámite y solicitado informe a esa Dirección de Distrito, se nos remite el elaborado por la médico de atención primaria de la interesada, en el cual sucintamente señala lo siguiente:

En el año 2006 aportó informe de urología del hospital de Valme donde describen litiasis biliar, se derivó al servicio de digestivo, la paciente no acudió según queda reflejado en el sistema Diraya.

Las nuevas visitas realizadas en atención primaria en 2007, 2009, 2011, 2012 y enero de 2013 no estaban relacionadas con la patología biliar.

En el año 2010 realizan ecografía abdominal por dolor abdominal donde describen vías biliares sin anomalía, coledococo en límite superior de la normalidad y litiasis biliar. Dicho informe no lo aporta.

En el año 2011 en el servicio de cirugía, consultas externas de Alcalá de Guadaíra, realizan ecografía abdominal con descripción de vesícula con paredes de espesor normal, mínima dilatación de vía biliar y litiasis única. El informe no fue aportado y desconozco la interrupción del proceso iniciado.

En febrero de 2013 acude al centro de salud Campana por dolor abdominal, dorsal, se la atendió con carácter de urgencia, al no mejorar se contacta con el servicio de emergencia 061 y tras permanecer en el centro y no obtener mejoría se traslada en ambulancia medicalizada al hospital general”.

CONSIDERACIONES

La interesada nos da cuenta de distintos episodios de su proceso asistencial para evidenciar el agravamiento progresivo de su dolencia, que a su modo de ver no se ha tratado adecuadamente, pues desde su centro de atención primaria, sabedora su facultativa de los distintos episodios de atención en urgencias, no la derivaron en ningún momento para cirugía, a fin de que al menos fuera valorada, y en su caso incluida, en lista de espera quirúrgica. Considera que, muy al contrario, la pasividad mostrada por los distintos dispositivos sanitarios, y su médico de atención primaria en particular, es la causante de la mala evolución de su patología.

Llegados a este punto el debate gira sobre dos aspectos fundamentales, por un lado el relativo a la comunicación de los episodios de cólicos biliares padecidos por la interesada a su médico de atención primaria, circunstancia sobre la que existe una profunda discrepancia entre las partes; y por otro lado la valoración del cumplimento de las prescripciones previstas en el proceso asistencial integrado de aplicación, que si bien no es una guía de práctica clínica, constituye una herramienta de gestión que aparece dirigida a que la práctica clínica se desarrollo conforme a la mejor evidencia científica disponible, de manera que se disminuya su variabilidad, y se garantice la continuidad asistencial.

Pues bien por lo que hace al primer aspecto la interesada destaca una serie de hitos en un proceso que se inicia a finales de 2006, cuando accidentalmente se descubre un cálculo en la vesícula biliar, al que sucede una asistencia en el hospital de Valme en enero de 2007, confirmatoria de la colelitiasis asintomática; una asistencia de urgencias en el hospital Virgen del Rocío en marzo de 2010; una ecografía auspiciada desde una consulta de cirugía del centro de especialidades de Alcalá de Guadaíra en diciembre de 2011: y una atención por el DCCU de Cumbres Mayores en junio de 2012.

La facultativa que suscribe el informe administrativo solo admite la aportación del informe justificativo del descubrimiento de la litiasis biliar correspondiente a 2006, y aunque cita la ecografía practicada en urgencias en 2010, y la realizada en consultas externas de Alcalá de Guadaíra en 2011, señala que no fueron aportados por la interesada los informes correspondientes, por lo que suponemos que dicha información la extrae de los datos que figuran en la historia clínica de la paciente.

Para hacer valer sus posicionamientos en este aspecto, ambas partes remiten documentación, cuyo análisis no deja de resultar complejo.

Ciertamente la interesada nos envía los informes relacionados con todos los episodios que cita, pero en cuanto a la justificación de la aportación de los mismos en consulta de atención primaria, contabilizamos tres hojas de seguimiento de consulta cuyo motivo se define precisamente como “informe clínico”: el 28.12.2006, donde se refleja el diagnóstico de litiasis biliar y se recoge la práctica de la ecografía de riñón que trasluce el hallazgo que lo justifica; el 28.3.2011, cuya anamnesis recoge la asistencia de urgencias por dolor en hipocondrio derecho en relación con dispepsia biliar, entre otros padecimientos, prevaleciendo como juicio clínico el de carcinoma papilar; y el 13.3.2012, donde junto a la aportación de mamografía realizada privadamente, se detallan dos episodios de cólico biliar, vómitos y dolor, y se refleja juicio clínico de cólico biliar.

A tenor de lo visto pensamos que la asistencia de urgencias que se reportó en marzo de 2011 debe corresponderse con la que se dispensó en el hospital Virgen del Rocío justo un año antes, mientras que los dos episodios de cólicos biliares a los que se alude en la consulta de marzo de 2012 solo pueden explicarse por la reiteración del anterior, junto al que motivó la ecografía practicada en diciembre de 2011, dado que el asistido por el DCCU de Cumbres Mayores es de fecha posterior (junio de 2012), y en cuanto al mismo no se acompaña documentación.

Por su parte ese Distrito nos remite copia de múltiples hojas de seguimiento de consulta (en torno a 20 en el centro de salud y algunas más relacionadas con episodios de atención urgente), contándose algunas posteriores a la importante crisis de salud que se desencadenó a la interesada en febrero de 2003, que por lo tanto reflejan fundamentalmente la atención proporcionada a las enfermedades y secuelas resultantes; mientras que el resto se corresponden con etapas anteriores (entre 2010 y 2013) y reflejan motivos muy dispares (faringitis, dolor generalizado, dolor en columna lumbar, dolor en la nuca, recetas, coxalgia,...)

A pesar de ello es necesario constatar que entre los apuntes registrados figuran las consultas sostenidas los días 28.3.2011 y 13.3.2012, ya apuntadas por la interesada, cuyo motivo se define con la expresión “informe clínico”, reflejando el primero la atención de urgencias por dolor en hipocondrio derecho relacionado con dispepsia biliar, y la segunda, dos episodios de cólico biliar, vómitos y dolor.

De ahí que aún pudiéndose apreciar que este padecimiento no era el único motivo de informe en esas ocasiones, y aún considerando que aquel pudiera aparecer “camuflado” en un conjunto significativo de asistencias por causas muy diversas, haciendo mención aparte del tiempo que transcurre entre el acaecimiento de los episodios que motivan la comunicación y la comunicación misma; tenemos necesariamente que concluir que los hechos relacionados con los mismos fueron expresamente comunicados a la facultativa responsable de la asistencia primaria de la paciente, y que se entregó documentación referente a ellos.

Decimos esto al margen de la disponibilidad que pudieran tener estos datos mediante el acceso a la historia clínica de la interesada, (el propio informe administrativo demuestra el conocimiento de la facultativa a través de esta última), sin intención por nuestra parte de valorar la accesibilidad asociada a la funcionalidad de los distintos apartados de la historia clínica digital que pudieran estar vigentes en cada momento.

No sustentamos nuestra apreciación por tanto en que aquella pudo conocer los datos, sino en que de hecho se le trasladaron por la propia interesada, en la medida y con el alcance que hemos manifestado.

Ahora bien, cuestión bien distinta es la idea que la facultativa pudo tener sobre la gravedad de la dolencia de la interesada, y la manera en que su conducta abstencionista pudo influir en la complicación sufrida por la paciente.

La literatura científica que hemos podido consultar mantiene que la colelitiasis suele ser asintomática, y que la tasa de evolución hacia la sintomatología es de aproximadamente un 1% al año, con manifestaciones de carácter leve (cólico biliar), sin que en este estado sea recomendable la colecistectomía profiláctica, sino la observación.

Por lo que se refiere al cólico biliar se distingue el simple, en el que la obstrucción del sistema biliar es transitoria, produciéndose los síntomas en ese período: dolor en el hipocondrio derecho o en epigastrio, de carácter constante e intensidad variable, que puede irradiarse hacia la escápula derecha, y acompañarse de nauseas y vómitos, sin signos de irritación peritoneal, cediendo espontáneamente de manera gradual; del complicado, donde dicha obstrucción se prolonga, y solo cede parcial y transitoriamente con analgésicos, recidivando de manera precoz, pudiendo acompañarse de vómitos rebeldes e intensos, escalofríos, fiebre e ictericia, que resultan indicativos de que la obstrucción se ha hecho permanente, y se han agregado fenómenos de necrosis o inflamación.

Con este tipo de cólico complicado se presenta la colecistits aguda, y episodios repetidos de esta última pueden evidenciar una colecistitis crónica

Para el tratamiento del cólico biliar se establece reposo intestinal y analgesia, pero el riesgo de desarrollar síntomas recurrentes o complicaciones asciende al 70% a los dos años de la presentación inicial, de manera que la colecistectomía se configura como el tratamiento definitivo.

A este respecto el informe de la facultativa que nos traslada ese Distrito, aún presuponiendo la existencia de la litiasis descubierta en 2006, y en cuanto al episodio acaecido en 2010, afirma que la ecografía ofrecía vías biliares sin anomalía, y colédoco en límite superior de normalidad; mientras que por lo que hace al de 2011, sostiene que la vesícula tenía paredes de espesor normal y mínima dilatación de la vía biliar.

Ciertamente los informes que sobre los mismos aporta la interesada reflejan estos datos, y el correspondiente a la atención por el DCCU de Cumbres Mayores, al que la facultativa no alude, exclusivamente los síntomas (dolor en hd irradiado a costado de una hora de evolución, vómitos alimenticios biliosos, afebril), y el juicio clínico de cólico biliar, pues esta asistencia se desarrolló en el domicilio y lógicamente no llevó consigo la práctica de pruebas de imagen.

En definitiva a la vista de lo expuesto podríamos concluir que antes de febrero de 2013 la interesada no presentó síntomas de gravedad, ni por las manifestaciones de los cólicos que padeció, ni por la periodicidad de los mismos, puesto que aquellas fueron leves, y estas espaciadas en el tiempo.

No obstante en este punto la interesada trae a colación el proceso asistencial integrado colelitiasis/colecistitis y menciona las determinaciones contenidas en el mismo, pues en relación con el médico de atención primaria se asignan las funciones de evaluación del paciente, petición de pruebas complementarias, emisión de juicio diagnóstico, establecimiento de un plan de tratamiento o derivación a otro nivel asistencial.

Así es posible que tras la sospecha diagnóstica inicial sea necesario la derivación directa a urgencias hospitalarias, o que tras la práctica de las pruebas necesarias y tras la emisión del diagnóstico, se produzca la derivación al especialista, bien al cirujano (los casos típicos), bien al digestólogo (los atípicos).

El anexo I del PAI establece información para la toma de decisiones, y distingue perfectamente entre la colelitiasis asintomática que se descubre de forma incidental en pacientes sin manifestaciones clínicas debidas a la misma; de la colelitiaisis sintomática, que puede ser complicada o no complicada, según la naturaleza del dolor (persistente y refractario al tratamiento en la primera, o de inicio rápido, con una meseta que suele durar varias horas y acaba cediendo, en la segunda) y los síntomas añadidos (fiebre, ictericia y/o peritonismo abdominal frente a nauseas y vómitos, pero sin otros signos).

Conforme a las recomendaciones establecidas en dicho anexo, mientras que la colelitiasis asintomática solamente tendría indicación quirúrgica en supuestos muy limitados, la aparición de síntomas lleva consigo la necesidad de adoptar una actitud terapéutica, que en los supuestos de cólico biliar que hemos definido como complicado consistiría en la derivación del paciente a urgencias hospitalarias, mientras que en el de pacientes con cólicos biliares típicos y confirmación ecográfica de la litiasis, la derivación debe llevarse a cabo hacia el cirujano, con las oportunas pruebas preoperatorias, que es a quien corresponderá valorar la prescripción quirúrgica.

Ciertamente el itinerario asistencial de la interesada no está muy claro, pues desconocemos la causa que determina la intervención de diversos dispositivos asistenciales en algunos casos, al margen de los que vinieron motivados por desplazamientos de la propia interesada por razones diversas, o por qué se interrumpió el proceso cuando la asistencia se desarrolló en niveles de especialización.

La multiplicidad de consultas de aquella, y la heterogeneidad de los padecimientos que las motivaban, así como la comunicación conjunta de actuaciones relacionadas con diversa sintomatología a la hora de la entrega de los informes, o el tiempo transcurrido desde la enfermedad hasta su comunicación, tampoco contribuyó a otorgar protagonismo a la misma, cuya relevancia pudo diluirse en el conjunto de afecciones para las que la interesada demandó asistencia de su médico de atención primaria.

Sin embargo nada de lo anteriormente dicho nos permite obviar que aquella padeció cólicos biliares típicos, y que dio conocimiento de los mismos a su médico, al menos en dos ocasiones, por lo que aún cuando dichos episodios no merecieran la calificación de graves, la actitud terapéutica adecuada conforme al PAI implicaba su derivación al nivel especializado de cirugía, sin que esta actuación se registrara en ningún momento por su médico de cabecera, y ni siquiera se estableciera por su parte un plan de seguimiento y control evolutivo.

En resumidas cuentas, y a la vista de que esta Institución carece de instrumentos adecuados para poder valorar si las actuaciones denunciadas por la interesada entrañan una mala praxis, ello no nos impide sin embargo detectar elementos de duda que a nuestro entender reclaman una investigación más profunda, y un dictamen profesionalizado sobre la intervención que resultaba exigible en este caso conforme a la “lex artis” que permita efectuar con posterioridad un ejercicio de comparación y en definitiva determinar sobre la adecuación o inadecuación a aquélla del proceso asistencial en su conjunto, lo que conduciría a dictaminar definitivamente sobre la antijuridicidad del daño y en su caso la existencia de una relación de causa-efecto entre este último y la acción/omisión administrativa.

Por otro lado nuestra experiencia también nos demuestra que el denominado expediente de responsabilidad patrimonial, cuya función resarcitoria no es pretendida en muchos casos por pacientes y familiares afectados por presuntas negligencias sanitarias, constituye sin embargo el mecanismo idóneo para dilucidar la asistencia sanitaria, pues permite aglutinar la documentación clínica de distintos centros, y realizar el peritaje médico cualificado al que antes aludíamos, así como contrastar esta información a través del preceptivo trámite de audiencia, introduciendo la posibilidad de aportar otras valoraciones, para finalmente resolver como mejor proceda en derecho, sin perjuicio de las posibilidades de recurso ulterior.

De ahí que teniendo en cuenta lo expuesto y de conformidad con lo previsto en el art. 29.1 de nuestra Ley reguladora de esta Institución procedamos a formular a esa Dirección Gerencia del Distrito Sanitario de Sevilla las siguientes

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN 1 Que se emitan las instrucciones oportunas que permitan asegurar el cumplimiento de las determinaciones contenidas en los Procesos Asistenciales Integrados, y en concreto en el de colelitiasis/colecistitis.

RECOMENDACIÓN 2 Que en la medida en que la interesada no la haya formulado a su instancia, y en tanto que no haya transcurrido el plazo de prescripción desde la determinación de las secuelas padecidas por aquella, se promueva ante la Dirección Gerencia del SAS la incoación de oficio de expediente de responsabilidad patrimonial.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

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