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El Plan de Mejoras de las Urgencias Hospitalarias, a evaluación por el Defensor cuando transcurra un plazo

Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 15/0161 dirigida a Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, Servicio Andaluz de Salud, Asistencia Sanitaria y Resultado en Salud

El Defensor del Pueblo Andaluz valora las novedades introducidas por el Plan de Mejora de las Urgencias Hospitalarias y decide realizar una evaluación de su aplicación una vez transcurrido un plazo prudencial desde su aplicación. Asimismo, traslada a la Consejería de Salud diversas Recomendaciones y Sugerencias derivadas del Estudio Conjunto sobre las Urgencias Hospitalarias realizada por todas las Defensorías del Pueblo de España.

ANTECEDENTES

Esta iniciativa traía causa en las noticias aparecidas en diversos medios de comunicación, que traslucían un estado de cosas en los servicios de urgencia de varios hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía, caracterizado por una demanda de asistencia muy elevada, una estancia masiva de pacientes y acompañantes en estas dependencias, y una demora significativa en las diversas fases del proceso asistencial que se desarrolla en los mismos, que alargaba necesariamente el tiempo total de permanencia en estos dispositivos, y específicamente, el previo al ingreso hospitalario en los casos en que así se decretase.

En algunos supuestos incluso se daba cuenta de fallecimientos de pacientes en distintas circunstancias, que nos han hecho realizar peticiones individualizadas de información a los concretos hospitales en los que tuvieron lugar.

CONSIDERACIONES

Pues bien el informe aludido, en primer lugar, lleva a cabo una descripción de la situación, calificando la misma como absolutamente excepcional. Para ello efectúa un análisis comparativo del incremento de la demanda (40% frente al 10% habitual en períodos de alta frecuentación) y de los ingresos hospitalarios (15% frente al 9%) o en el área de observación (16% frente al 8%).

Señalan como causa de estos elevados parámetros la afectación de pacientes con enfermedades crónicas (bronquitis, asma, insuficiencia cardiaca, neoplasias, diabetes, inmunosupresión), por parte de infecciones respiratorias motivadas por virus (gripe u otros), provocándoles descompensaciones determinantes de la demanda de asistencia urgente.

Explican que desde todos los niveles sanitarios se actuó con diligencia, lo que permitió atender en tiempos adecuados a los pacientes que realmente lo necesitaban, aunque ello repercutiera en los tiempos de permanencia de los que sufrían procesos menos prioritarios, en los de la realización de pruebas complementarias, y en el relativo al ingreso hospitalario, sobre todo de pacientes que provenían de observación, lo que no impedía una atención y cuidados idóneos en aquella área.

A continuación se relacionan las medidas adoptadas para manejar la situación descrita, y que se concretan en las siguientes:

1.- Contratación de 562 profesionales para los servicios de urgencia y áreas de hospitalización, así como incremento de turnos de trabajo en los centros donde era posible aumentar la disponibilidad de consultas.

2.- Habilitación de espacios asistenciales disponibles en todos los hospitales, para agilizar el ingreso de los pacientes procedentes del servicio de urgencias, tanto del área de consultas como del área de observación.

3.- Incremento de las altas hospitalarias en más de un 15%, agilizándose las mismas con pases de sala a lo largo de todo el día, incluyendo los fines de semana, cifrándose en el 30% las producidas a primera hora de la mañana para facilitar el ingreso de los pacientes pendientes durante la noche.

4.- Reunión diaria de los responsables de los hospitales y de los directores de las principales unidades de gestión clínica en orden a adoptar actuaciones que permitan compatibilizar el ingreso de todos los pacientes que lo necesiten y el desarrollo de la actividad programada. En el marco de aquellas se mencionan la gestión adecuada de las camas de cada servicio, la adecuación de los partes de quirófano, la potenciación de las derivaciones a consultas externas y hospital de día con asistencia en acto único, el incremento de la disponibilidad de pruebas complementarias radiológicas, ...

5.- Seguimiento continuo de la situación de las urgencias de todos los hospitales con remisión de datos a esa Dirección General dos veces al día.

Junto a este conjunto de medidas que hemos de entender de carácter específico para asistir una situación coyuntural, también se mencionan las que se derivan de la puesta en marcha del denominado Plan de Mejora de los Servicios de urgencia de los hospitales, a saber:

1.- Unificación del sistema de clasificación de los pacientes (sistema Manchester), que incluye formación y rodaje del personal.

2.- Creación de circuitos asistenciales para pacientes con diferentes niveles de gravedad, que cuenten con salas de espera diferenciadas y personal específico. De esta manera distinguen el circuito de críticos (prioridad 1 - emergencias), el circuito polivalente (prioridades 2 y 3-urgencias no demorables y demorables respectivamente), y el de atención básica (prioridades 4 y 5 –urgencias no objetivables y no urgencias), a los que se asignan tiempos máximos de espera, que se expresan en minutos en el siguiente orden asignado a los diferentes niveles de prioridad: 0, 15, 60, 100 y 120.

3.- Elaboración de criterios de ingreso en observación y hospitalización consensuados con la mayoría de las especialidades, lo que permite al facultativo de urgencias decidir el ingreso y transferir la responsabilidad del paciente al especialista que corresponda, con independencia de la ubicación de aquel.

4.- Gestión de las altas, mediante reuniones diarias de la gerencia del centro con los directores de las unidades de gestión clínica, con el fin de posibilitar los ingresos pendientes antes de las 12 de la mañana.

5.- Establecimiento de estándares de demora para las pruebas complementarias (analítica básica - menos de 45 minutos, radiografía simple -menos de 30 minutos, ecografía - menos de 60 minutos y TAC - menos de 90 minutos), así como el traslado en ambulancia (menos de 30 minutos).

6.- Adecuación de la estructura física de los centros a los estándares establecidos, y del número de profesionales a las necesidades que existan.

En definitiva desde esa Administración se mantiene que a pesar de la imprevisibilidad y excepcionalidad de la situación producida, se ha dado una respuesta adecuada y diligente a la misma, sin ocultar la existencia de problemas en algunos centros.

Así, mientras se da cuenta de algunos de los parámetros alcanzados tras la implantación del plan aludido (tiempo medio de clasificación inferior a cinco minutos; atención sin demora de las demandas clasificadas como prioridad 1, y tiempos de primera asistencia a pacientes con prioridades 2, 3, 4 y 5, inferiores respectivamente a 15 minutos, 45 minutos, y 60 minutos las dos últimas; incremento de un 15% de las altas hospitalarias generando disponibilidad de camas, y disminución de las esperas para ambulancias y pruebas complementarias), también se mencionan aspectos que aún resultan incontrolables en situación de alta frecuentación, tales como el expuesto aumento del tiempo de permanencia de los pacientes en urgencias, sobre todo para los clasificados con los niveles inferiores de prioridad; el aumento de la espera para la realización de pruebas radiológicas, fundamentalmente las que aún siendo urgentes, no son tiempo-dependientes; y el aumento de la demora para el ingreso de los pacientes en hospitalización.

La experiencia en este campo sin embargo nos dicta que lamentablemente algunas de las deficiencias, sobre todo por lo que hace al drenaje de salida de los pacientes del servicio de urgencias y el exceso de tiempo de permanencia en el servicio, no se ciñen a períodos concretos o situaciones de alta frecuentación, sino que tienen un marcado carácter estructural, lo cual constituye una de las motivaciones que han conducido a la Defensora del Pueblo del Estado, y los Defensores autonómicos, a la elaboración del estudio sobre “Las urgencias hospitalarias en el Sistema Nacional de Salud: Derechos y Garantías”.

Lo anterior nos ha llevado a concluir que los análisis de episodios concretos de saturación en los servicios de urgencia de los hospitales deben ceder ante la evaluación global del funcionamiento de estas unidades, al menos como paso previo a exámenes futuros.

En este orden de cosas cobra relevancia el mencionado Plan de Mejora iniciado por la Administración Sanitaria, que prevé una valoración singularizada de cada servicio de urgencias hospitalario, y la elaboración de un conjunto de medidas personalizado con propuestas de mejora en las áreas que se contemplan, cuyo resultado final en los centros evaluados desconocemos por el momento.

A pesar de ello sí podemos manifestar que varias de las medidas que se incluyen en el Plan de Mejora, ya aparecían recogidas en el Plan Funcional de los Servicios de Urgencia Hospitalarios que integra el PAUE.

Así en dicho documento se contempla una actividad de clasificación o triaje, definiendo su contenido y los criterios de incardinación en los distintos niveles de prioridad, acompañándose de una guía orientativa de los procesos calificables con los índices 1 y 4.

Por otro lado dicho plan funcional también establece circuitos específicos según niveles de gravedad: el de emergencias, el ordinario y el de atención básica; con estándares de tiempos máximos asignados a los mismos prácticamente idénticos a los que se establecen en el Plan de mejora.

De la misma manera se recogen criterios para el ingreso en el área de observación, tanto en sillones como en camas, y tiempos máximos de permanencia en ambas ubicaciones (12 y 24 horas respectivamente)

En cuanto a los criterios de ingreso en planta de hospitalización también se contemplan de manera habitual en el Manual de protocolos asistenciales incorporado al PAUE.

A bote pronto, lo que se nos antoja como novedoso es la unificación de los sistemas de triaje, la autonomía de los médicos de urgencias para decidir el ingreso hospitalario, el establecimiento de tiempos máximos para las pruebas complementarias y la contemplación sistemática de las deficiencias y posibilidades de mejora de estas unidades en todos los centros.

Pendiente la evaluación de todo este proceso por esa Administración, como no podía ser de otra manera a la vista del escaso tiempo transcurrido, y teniendo en cuenta que el mismo debe ser completado con el plan de adecuación y mejoras de las urgencias prehospitalarias que también se anuncia, nos vemos obligados a demorar también este análisis por nuestra parte, el cual sin duda acometeremos transcurrido un tiempo prudencial, y a la vista de las quejas que sobre el funcionamiento de los servicios de urgencia hospitalarios con seguridad se seguirán planteando.

No obstante, y a pesar de que esa Administración afirma que el Plan de Mejora que estamos comentando “coincide en la mayoría de los aspectos con el estudio conjunto de los Defensores del Pueblo, recientemente publicado”, desde esta Institución queremos aprovechar la oportunidad que nos brinda esta queja de oficio para remitir a esa Dirección General las RECOMENDACIONES extraídas del referido estudio sobre “Las Urgencias hospitalarias en el Sistema Nacional de Salud; derechos y garantías de los pacientes”, en aquello que consideramos que no se ha visto recogido en el Plan de Mejora, o cuya implantación precisa reforzarse.

Teniendo en cuenta lo expuesto, y en uso de las atribuciones que a esta Institución confiere el art. 29.1 de nuestra Ley reguladora, le dirigimos la siguiente

RESOLUCIÓN

Solicitándole su respuesta escrita en plazo no superior a un mes, en la que nos manifieste su aceptación, y las medidas adoptadas para darles cumplimiento, o en su caso, las razones para no asumirlas:

RECOMENDACIÓN 1.- Evaluar el mapa de los servicios de urgencia extrahospitalarios, potenciando su estructura material y de recursos humanos y ampliando el número de centros con actividad 24 horas al día, cuando así se derive del estudio efectuado. En el marco de esta evaluación, formalizar protocolos conjuntos de derivación y atención a la patología urgente en los diferentes niveles asistenciales y ejecutar programas de información que estimulen la utilización de los servicios de urgencia del ámbito de atención primaria en supuestos de carácter menos grave.

RECOMENDACIÓN 2.- Utilizar en la planificación y ejecución de obras en los servicios hospitalarios de urgencia, los estándares de diseño arquitectónico y funcional nacionales e internacionales con un mayor nivel de consenso. Garantizar la participación de los profesionales de urgencias y de los pacientes en dichos procesos.

RECOMENDACIÓN 3.- Garantizar la dotación suficiente de las plantillas, en todos los turnos y días de la semana, tanto de médicos de urgencia, al margen de la actividad asistencial que puedan realizar los médicos internos residentes, como de procesionales de enfermería con experiencia y de trabajo social.

RECOMENDACIÓN 4.- Realizar auditorías de estructura y funcionamiento enfocadas a la salvaguarda de la autonomía de la voluntad y la dignidad e intimidad de los pacientes y las necesidades específicas de cada grupo especial de éstos (menores de edad, personas con discapacidad, personas en custodia, etc.). Impulsar programas de formación continuada y la participación de los Comités de Ética Asistencial sobre la autonomía de la voluntad de las personas y la dignidad e intimidad de los pacientes.

RECOMENDACIÓN 5.- Agilizar la salida de los pacientes de los servicios de urgencia una vez finalizada su atención, no solo a través del establecimiento de prioridades orientadas a la optimización de la gestión de camas, sino también mediante la planificación de medidas alternativas a la hospitalización convencional. Incorporar a estos efectos el criterio de los servicios de urgencia y sus previsiones en cuanto a demanda asistencial.

RECOMENDACIÓN 6.- Evaluar la elevada frecuentación en los servicios hospitalarios de urgencia mediante la definición de perfiles de pacientes con enfermedades crónicas pluripatológicas no agudizadas y otros colectivos vulnerables que hacen mayor uso de los mismos, con el fin de adoptar medidas para reconducir su atención hacia otros ámbitos sanitarios más idóneos.

RECOMENDACIÓN 7.- Priorizar la atención y facilitar el acompañamiento por familiares o allegados de personas en situación de fragilidad en los servicios de urgencia, especialmente menores de edad, mayores con déficit cognitivo y personas con enfermedad mental o grave discapacidad. Dotar a las plantillas de los servicios de urgencia de profesionales con formación específica en la atención y el trato asistencial.

RECOMENDACIÓN 8.- Elaborar protocolos de atención en los servicios de urgencia de personas en situación de riesgo social, que hagan hincapié en la atención de sus problemas de salud y aseguren la continuidad asistencial hasta la recuperación o mejora de sus patologías.

RECOMENDACIÓN 9.- Considerar específicamente el proceso asistencial que se desarrolla en los servicios de urgencia de los hospitales dentro de la Estrategia de Seguridad, e impulsar la periódica actualización de los protocolos o guías clínicas de aplicación en los servicios de urgencia, evaluando regularmente la adherencia de los profesionales a estos instrumentos.

RECOMENDACIÓN 10.- Establecer la obligatoriedad de que los servicios de urgencia de los hospitales deban someterse a procesos de acreditación de calidad o, al menos, introducir medidas que incentiven tal objetivo; así como incorporar la opinión de los pacientes a través de sus representantes en estos procedimientos.

RECOMENDACIÓN 11.- Adaptar los procedimientos de gestión y resolución de las reclamaciones y sugerencias para incorporar la participación de los pacientes y de los profesionales implicados, eliminar las fórmulas estandarizadas de respuesta y promover el uso de un lenguaje más comprensible para el ciudadano medio.

Ver Cierre de Actuación de Oficio 

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

Si quiere presentar una queja o una consulta pinche en el siguiente enlace

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