Solicitamos un especial cuidado para atender los diagnósticos en casos de riesgos gestacionales

ANTECEDENTES

Recibimos los informes de los dos hospitales implicados. Por su parte el Hospital Torrecárdenas adjunta la respuesta emitida por el servicio de ginecología a la reclamación de la interesada, relatando el proceso asistencial de la misma en el centro, mientras que el Hospital Carlos Haya se limita a dar cuenta de su participación en el mismo que se reduce a la realización de una ecocardiografía avanzada.

La interesada se queja por entender que en la ecografía de las 20 semanas debió detectarse la grave patología del feto, y porque se incumplió el plazo de comunicación de los resultados del informe del comité clínico, derivándose de ambas circunstancias una prolongación de su sufrimiento.

Por nuestra parte desconocemos si en dicha prueba se pudo detectar, pero lo cierto es que la evaluación del corazón del feto estaba destinada a llevarse a cabo por los cardiólogos pediatras, dado que en otro caso la citación para esta prueba sobraría.

Resulta difícil compaginar el momento en que debe hacerse la prueba para que la misma sea efectiva, con los plazos establecidos en la ley para proceder a la IVE, por lo que se demanda un esfuerzo de coordinación.

Por otro lado se estima que el procedimiento de autorización del comité clínico se agilizó y la demora en la comunicación de los resultados no fue significativa, ni es posible encadenar a la misma las consecuencias que la reclamante pretende, pero se considera que pudo evitarse la derivación y el desplazamiento al centro de Sevilla, cuando se habían superado las 22 semanas de gestación, y la negativa del mismo era previsible, estando clara la necesidad de intervención del comité clínico encargado de la autorización de los supuestos de patologías extremadamente graves o incurables.

Compareció en esta Institución Dª. ... para explicarnos las complicaciones aparecidas en su proceso de embarazo, así como las ineficiencias advertidas en el proceso asistencial que determinó el diagnóstico de una grave malformación en el feto, y las dificultades para llevar a cabo el aborto una vez tomada la decisión.

Comienza señalando que a las 12 semanas de gestación detectaron el pliegue nucal aumentado (4,3 mm) y arteria umbilical única, por lo que a las 13 semanas se sometió a una biopsia corial que no arrojó anomalías en el estudio citogenético.

Continúa señalando que la siguiente ecografía tuvo lugar el 20.7.2012 en la consulta de diagnóstico prenatal de la Bola Azul, cuando contaba 16 semanas de gestación, y que el facultativo que la atendió intuyó que algo fallaba en el corazón del feto, de forma que la derivó a la consulta de cardiología pediátrica del hospital Carlos Haya de Málaga.

Mientras tanto el 17.8.2012 en la consulta de diagnóstico prenatal  a las 20 semanas, la facultativo sospechó la presencia de estenosis aórtica y apreció ventriculomegalia leve del ventrículo posterior derecho, aunque informó que el corazón presentaba estructuras normales.

La consulta de cardiología pediátrica tuvo lugar el 31.8.2012, a las 21+6 semanas, y a raíz de la misma se determinó que el feto presentaba una cardiopatía compleja y severa (canal disbalanceado con hipoplasia ventricular izquierda y aórtica severa), problema que al parecer no es tributario de cirugía correctora, sino solamente paliativa, y con escaso resultado, por lo que la interesada tomó la dura decisión de abortar.

Estima la reclamante que en la consulta de diagnóstico prenatal del 17 de agosto pudo y debió comprobarse que el corazón no presentaba claramente su estructura básica, y que de haber sido informada en aquel momento de la situación, se hubiera evitado todos los trámites y problemas que surgieron con posterioridad, cuando se tuvo que llevar a cabo el aborto más allá del límite legal de las 22 semanas.

Una vez adoptada la decisión la interesada considera que desde los dos hospitales se agilizaron los trámites para que se procediera al aborto, pero que tras ser remitida con este fin a una clínica de Sevilla, hubo de retrasarse a la espera de que se pronunciara un comité clínico, precisamente por la superación del límite temporal referido.

En este contexto la interesada señala que se incumplió el plazo normativamente previsto para que el comité comunicara la decisión, una vez tomada, tanto al centro de referencia, como a la afectada, pues mientras ella considera que para ello disponía de 12 horas, advierte sin embargo de que empleó más de 48 horas, pues se reunió y firmó el dictamen favorable el 4.9.2012, el fax llegó a Torrecárdenas el siguiente día 6, y a ella se le comunicó el posterior día 7.

Objeta la interesada que esta demora implicó el retraso de todo el proceso y que como consecuencia de la misma vivió experiencias muy desagradables, que cifra en el alumbramiento de una niña fallecida que tuvo que dar de alta en el registro civil, lo que prolongó la agonía e hizo el trance aún más duro.

Para completar el itinerario de lo acontecido, y tal y como determina el art. 18.1 de nuestra Ley reguladora, procedimos a solicitar informe de la Administración interviniente, en este caso, de los dos hospitales con participación en el proceso asistencial de la interesada, a saber el Torrecárdenas de Almería, centro de referencia de aquella, y el Carlos Haya de Málaga, donde tuvo lugar el ecocardiograma fetal.

Desde el primero se nos dio traslado de una copia de la respuesta emitida a la reclamación formulada por la interesada, en la que se le transcribía el informe del jefe de servicio de obstetricia y ginecología. En el mismo se explicaba que en la atención prestada en la unidad de diagnóstico prenatal se evidenció alto riesgo de síndrome de down, a la vista del pliegue nucal, por lo que se indicó la biopsia corial, la cual dio como resultado cariotipo normal, pero aconsejó la práctica de ecocardiografía, que se llevó a cabo precozmente en la semana 16, y aunque la misma no ofreció signos de patología, la paciente fue remitida por protocolo a ecocardiografía fetal avanzada, a realizar en el hospital Carlos Haya de Málaga.

El 17 de agosto fue vista por la Dra. ..., que realizó el diagnóstico de ventriculomegalia leve, explicando a la interesada que el pronóstico era bueno sobre este aspecto, aunque también sospechó la existencia de estenosis aórtica, con un pronóstico mucho más grave, que debía ser valorado por los cardiólogos pediátricos y cirugía pediátrica, por lo que al tener la siguiente semana prevista la cita de Málaga, la instó a acudir inmediatamente a la consulta con los resultados en el momento en que tuviera el informe.

En este sentido se añade que fue vista en Málaga el 31 de Agosto  confirmándose el pronóstico de estenosis al que se añadió el de canal aurículo ventricular, por lo que a la vista de la gravedad se recomendó la interrupción del embarazo.

Volvió entonces la interesada a consulta en Almería desde donde se tramitó el IVE remitiéndola a un centro de Sevilla, donde se negaron a realizarlo, derivando la cuestión al comité de ética, que se pronunció afirmativamente, propiciando definitivamente la práctica de aquel, que se realizó en Sevilla, y se continuó con la expulsión fetal en Almería.

Por su parte el informe del Hospital Carlos Haya manifiesta que el 25.7.2012 se mecanizó en Diraya en el servicio de admisión del centro la petición procedente de la consulta de diagnóstico prenatal del centro de especialidades la Bola Azul, dependiente del Hospital Torrecárdenas, motivada por la presencia de pliegue nucal aumentado, arteria umbilical única y biopsia corial con estudio citogenético normal, de gestante de 16 semanas. Refiere que al día siguiente esta petición fue valorada por un miembro de la unidad, el cual indicó que se citara en cuatro semanas, devolviendo la documentación al servicio de admisión.

Nos dice que en el servicio de cita previa se produjo algún error, probablemente porque se confundió la petición de ecocardiograma fetal, con una consulta de cardiología pediátrica, citándose a la interesada para el 2.10.2012; aunque al detectarse el error se fijó la cita para el 31 de agosto, cuando la paciente contaba con 21 semanas.

En dicha fecha fue atendida por primera vez en el centro con diagnóstico de cardiopatía compleja y severa tipo canal AV disbalanceado con hipoplasia ventricular izquierda y aórtica severa, del cual fueron informados los padres y derivados a su centro de referencia, añadiéndose además que antes de emitir el informe un segundo cardiólogo revisó el estudio para contar con una segunda opinión, no dependiendo de dicho hospital la evolución posterior del caso.

CONSIDERACIONES

Teniendo en cuenta la información reflejada nos encontramos con que a partir de determinadas anomalías detectadas en el feto en la semana 13 de gestación, se determina la práctica de determinadas pruebas, primero biopsia corial, después ecocardiografía, y más tarde ecocardiograma fetal avanzado, al tiempo que se añadió consulta de diagnóstico prenatal que tuvo lugar a las 20 semanas, en las que sucesivamente se fue avanzando en el diagnóstico de una grave dolencia en el feto de naturaleza incurable que propiciaba la recomendación de que se llevara a cabo la interrupción voluntaria del embarazo.

La interesada plantea sobre el conjunto del proceso que culminó con el aborto, dos quejas fundamentales, la primera en cuanto a la labor de la facultativo que la asistió en la consulta de las 20 semanas, por entender que el desarrollo del feto en ese momento era suficiente para que hubiera alcanzado el diagnóstico que se determinó con posterioridad; y la segunda respecto del trámite autorizatorio de la interrupción voluntaria del embarazo por parte del comité de ética, y las consecuencias desagradables que deriva de la demora en el mismo.

La literatura científica que hemos podido consultar indica la práctica de la ecocardiografía en los casos de pacientes de alto riesgo de presentar anomalías cardíacas fetales, distinguiéndose la que se hace de manera precoz (entre las 14 y las 16 semanas de gestación), de la que se realiza de forma tardía (a partir de la semana 20). Para las pacientes de bajo riesgo existe un cribado de anomalías cardíacas que se lleva a cabo en la ecografía morfológica que se desarrolla normalmente en la semana 20 de gestación.

La ecocardiografía precoz, presente o no anomalías, no evita al parecer un nuevo control en la semana 20 para confirmar los hallazgos, e igualmente la aparición de alteraciones en la ecografía morfológica de las semana 20 de pacientes de bajo riesgo, puede hacer necesario un examen más detallado del corazón fetal mediante una ecocardiografía tardía.

Pues bien en este caso la presencia del pliegue nucal aumentado detectado en la semana 13, evidencia de riesgo alto, determinó la práctica de una ecocardiografía en la semana 16, la cual no arrojó signos de patología.

Aún así, y por resultar aconsejable, viniendo recogida dicha indicación en protocolo, se derivó a la interesada a cardiología pediátrica del hospital Carlos Haya para que se hiciera una ecocardiografía avanzada. Sucedió entonces que a la espera de aquella se realizó la ecografía morfológica de la semana 20, y aquí ya se detectaron indicios de lo que podía resultar una anomalía cardíaca grave, la cual no llegó a confirmarse hasta la práctica de aquella.

En definitiva se sucedieron las asistencias y pruebas necesarias para alcanzar un diagnóstico certero y fidedigno para realizar la recomendación de IVE, pero no podemos obviar que dicho diagnóstico tenía relevancia precisamente para adoptar la decisión de interrumpir el embarazo, y que dicha actuación sanitaria no procede en cualquier momento, sino que está sometida a plazos estrictos, o en su caso, a supuestos específicos sujetos a autorización.

Por la interesada se pone en tela de juicio la praxis realizada por la facultativa, cuestión sobre la que difícilmente podemos pronunciarnos, pero sí nos cabe realizar algunas observaciones a este respecto. Y es que partiendo de la base de que desconocemos hasta qué punto el diagnóstico alcanzado pudo determinarse en la ecografía de las 20 semanas, lo que ciertamente suponemos es que la derivación a Málaga para la práctica de ecocardiografía avanzada, había de entrañar un plus de especialización para el examen del corazón del feto, bien por el aspecto técnico del aparataje a utilizar, o bien principalmente por la especialización de los facultativos (cardiólogos pediatras frente a ginecólogos). Y es que de otro modo no tendría sentido la derivación realizada, tanto más si tenemos en cuenta que se llevó a cabo hacia un centro hospitalario ubicado en una provincia distinta a la de residencia de la interesada. Tampoco podemos olvidar que en el hospital Torrecárdenas ya le practicaron una ecocardiografía inicial a las 16 semanas, por lo que de no aportar aquella un nivel de especialización añadido, hubiera bastado con remitir a la paciente a la ecografía de las 20 semanas, o practicar otra ecocardiografía en dicha fecha en el mismo centro hospitalario.

Sin embargo se estima necesario que se le haga el estudio en Málaga, y por el servicio de cardiología pediátrica se acepta la práctica del mismo, por lo que sin perjuicio de que en la ecografía de las 20 semanas se pudiera llegar o no al diagnóstico definitivo, lo cierto es que el mismo no resultaba esperable sino de la ecocardiografía fijada para el 31 de agosto.

El problema se suscita fundamentalmente por los tiempos que se manejan en el proceso, limitados por un lado por los momentos del proceso de gestación que resultan adecuados para que las pruebas deban llevarse a cabo, y por otro por los límites de idéntica naturaleza que establece la Ley orgánica 2/2010, de salud sexual y reproductiva.

Por la información a la que hemos podido acceder el momento adecuado para llevar a cabo la ecocardiografía fetal avanzada se sitúa alrededor de las 20 semanas de gestación, mientras que el dictado de la L.O. 2/2010 de 3 de marzo, marca el umbral de las 22 semanas de gestación para que se pueda interrumpir el embarazo por causas médicas que afecten al feto, traducidas en riesgo de graves anomalías dictaminadas con anterioridad a la intervención por dos especialistas distintos al que la practique. Más allá de este plazo es necesario que las anomalías dictaminadas resulten incompatibles con la vida, o que la enfermedad detectada sea extremadamente grave o incurable y así se confirme por un comité clínico.

Ciertamente la redacción de los supuestos no resulta todo lo clara que sería deseable, pero de lo expuesto se deduce que después de las 22 semanas no basta que las patologías detectadas en el feto sean graves, sino que es preciso que sean incompatibles con la vida o bien que sean incurables o extremadamente graves en opinión de un comité que se prevé exclusivamente a estos efectos. En resumidas cuentas que es posible hablar de patologías que pudieran dar lugar a la interrupción del embarazo antes de la semana 22, que sin embargo no podrían sustentar dicha actuación con posterioridad a dicha fecha.

Todo ello nos lleva a desear que la decisión sobre el aborto cuando el mismo obedece a causas médicas atribuibles al feto, se lleve a cabo en el menor tiempo posible, conforme a las posibilidades de diagnóstico prenatal atendiendo al momento evolutivo del feto que viene marcado por el estadio de la gestación.

Así tras la derivación para ecocardiografía avanzada motivada por riesgo alto de anomalías fetales, se determinó la citación en cuatro semanas, tras evaluación del caso en el servicio. Se dice en el informe que al momento de la petición la gestante estaba de 16 semanas, por lo que la previsión inicial se planteó para la semana 20. Pero si la interesada estaba de 16 semanas cuando se le practicó la primera ecocardiografía, al momento de valorar la solicitud para la segunda debía estar al menos de 16+5, por lo que la citación en cuatro semanas la situaba como mínimo al borde de las 21 semanas. A lo anterior se añade que la prueba, quizás por el error aludido en el informe, no se llevó a cabo en el término dictaminado, sino que se practicó una semana más tarde, por lo que la interesada se encontraba al momento de realizarse la misma sin tiempo material para la práctica del aborto por “riesgo de anomalías graves en el feto”.

Estimamos por tanto que la coordinación entre los distintos servicios o unidades de gestión clínica, así como entre los diversos dispositivos asistenciales, debe extremarse al punto que permita acompasar la realización de las pruebas necesarias para el diagnóstico de graves anomalías fetales, con el límite de las 22 semanas previsto legalmente para proceder a la interrupción del embarazo cuando existe riesgo de aquellas, pues en principio no es posible asegurar que dichas anomalías revistan las características que permiten el aborto una vez traspasado dicho límite temporal, afectando de esta manera a las posibilidades de decisión de la gestante; y por otro lado en dicho caso la obliga a la prolongación del embarazo el tiempo de realización de los trámites, incrementando su sufrimiento.

Y es que el R.D. 825/2010, de 25 de junio, de desarrollo parcial de la LO 2/2010, de 3 de marzo, regula la composición y el funcionamiento de los comités clínicos que han de autorizar la interrupción del embarazo en los casos de patologías incurables o extremadamente graves, y determina la iniciación del procedimiento mediante la solicitud de la propia gestante, debiendo la Administración Sanitaria asignar el caso al comité que proceda en el plazo de 24 horas, que tiene 10 días para emitir el informe, el cual habrá de ser comunicado en 12 horas al órgano competente de la Administración Autonómica, y después inmediatamente a la interesada.

En nuestra Comunidad Autónoma el órgano competente para la tramitación del expediente y su asignación al comité clínico correspondiente es la Delegación Territorial de Salud y Bienestar Social, y el encargado de las notificaciones a la interesada, la Dirección Gerencia del hospital al que esté adscrito el comité que emite el dictamen.

Desconocemos los pasos que se dieron en este caso para tramitar el expediente, aunque nos consta que se intentó agilizar el procedimiento, pues así lo reconoce la propia interesada, sin que la demora que denuncia respecto del momento de la notificación por el hospital resulte significativa, y mucho menos pueda atribuirse a la misma las consecuencias que la interesada le encadena.

De todas maneras no podemos sino manifestar nuestra comprensión respecto de los sentimientos vividos por la reclamante, en el sentido de que cualquier prolongación de los trámites, por mínima que fuera, implicaba una prolongación de una situación que llega a calificar de agónica

Lo que sí pensamos que pudo evitarse fue la derivación de la interesada a la clínica de Sevilla, y el desplazamiento consiguiente desde Almería, que resultó infructuoso, pues si aquella ya se encontraba de 21+6 semanas cuando la vieron en Málaga, lógicamente cuando acudió a Sevilla tres días más tarde ya se había superado el plazo legal de las 22 semanas, por lo que la necesidad de autorización del comité era clara, y la negativa del centro encargado de practicar el aborto, previsible.

Como resultado de toda esta reflexión y teniendo en cuenta las posibilidades que a esta Institución confiere el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, estimamos oportuno elevar a las Direcciones Gerencias de los centros hospitalarios implicados la siguiente

RESOLUCIÓN

SUGERENCIA 1.- Que cuando se soliciten pruebas de diagnóstico prenatal con relevancia para decidir sobre la interrupción voluntaria del embarazo, se fijen en la medida en que la naturaleza de las pruebas lo permita, con antelación suficiente respecto del límite legal establecido (22 semanas) para la práctica del aborto por causa de graves anomalías en el feto.

SUGERENCIA 2.- Que se agilicen los procedimientos de autorización por lo comités clínicos, respetándose los plazos normativamente previstos para la comunicación del informe a la gestante, evitándose derivaciones y desplazamientos innecesarios, cuando por superación del límite legal, está clara la necesidad de su intervención.

José Chamizo de la Rubia<br/> Defensor del Pueblo Andaluz en funciones