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Que el hospital le responda a las incidencias denunciadas y subsane si es preciso

Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 13/1159 dirigida a Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Servicio Andaluz de Salud . Hospital Virgen de la Victoria

ANTECEDENTES

Compareció en esta Institución D. ...para exponer que había formulado ante ese centro diversas reclamaciones por incidentes acaecidos a su padre, D.... , en distintos períodos de estancia en un hospital malagueño.

La mayoría de ellas tuvieron lugar en el ingreso que va desde el 27.12.2011 hasta el 5.1.2012, aunque también se refiere a otros episodios tales como el error que tuvo lugar el 27.9 2012 en cuanto a la identificación del paciente que precisaba someterse a una RNM con contraste.

El interesado nos indica que para dar cuenta de estos incidentes más otros advertidos en otros pacientes, mantuvo sendas reuniones con la dirección médica de ese centro.

A pesar de ello considera que no existe un pronunciamiento expreso del mismo respecto de lo sucedido, y no se siente satisfecho con las respuestas aportadas, pues se limitan a indicarle que los incidentes se han valorado y se han tenido en cuenta para la adopción de las medidas adecuadas.

El interesado sin embargo se cuestiona hasta qué punto ese hospital está dando cumplimiento a la estrategia de seguridad de los pacientes que ha implantado la Administración Sanitaria Andaluza, y por ello demanda que los episodios denunciados se estudien por la comisión, que se determine si constituyen realmente eventos adversos, y que se le informe adecuadamente del resultado de dichas actuaciones y de las medidas que se hayan adoptado en relación con los mismos para evitar que este tipo de sucesos puedan volver a repetirse.

 

En el informe recibido de ese hospital se afirma que “la seguridad es un componente de calidad, siendo una línea de acción la implantación de la seguridad del paciente, entendida como componente crítico de la calidad y responsabilidad del sistema, habiendo integrado como herramienta de gestión el abordaje de la prevención del riesgo y detección de incidencias de sucesos adversos”.

En este sentido resalta que en todo momento se han atendido las demandas expuestas por el interesado en el centro, se han analizado, y gestionado por el equipo directivo y los servicios afectados, de forma personal y por escrito, quedando todo reflejado en el expediente de quejas formuladas por el interesado, al que igualmente le han agradecido haber puesto en conocimiento de aquel las incidencias detectadas, a fin de poder trabajar en el desarrollo de las líneas de acción establecidas.

Ahora bien, aunque el interesado reconoce que ha mantenido entrevistas con responsables de ese centro, su pretensión no se ciñe a la comprobación de la existencia de un sistema ordinario de respuesta a las reclamaciones que formulan los usuarios; sino que se vincula a la implantación del procedimiento previsto en la Estrategia de Seguridad del paciente para la notificación de efectos adversos, valoración de los mismos, y adopción de medidas tendentes a solucionarlos.

En concreto quiere saber si se ha seguido el procedimiento aludido en relación con los incidentes denunciados, y que se le indique si los mismos han sido calificados como efectos adversos, si se han derivado a la comisión de calidad, y qué actuaciones se han previsto tras la valoración por aquella.

CONSIDERACIONES

En definitiva el interesado está cuestionando la implantación en ese centro de la Estrategia de seguridad, y todos los procesos operativos que la misma conlleva, y considera que los mismos no pueden sustituirse por manifestaciones genéricas del tipo de las que se utilizan a la hora de responder a las reclamaciones de los usuarios.

Por su parte ha realizado denuncias sobre incidentes concretos (toma de un bote entero de mycostatin cuando solo le habían prescrito 10 ml.,  encontrándose el paciente solo; intento de colocación de sueroterapia cuando no le correspondía, pérdida de solicitud de analítica, demora para que el médico conociera los resultados de una analítica con valores muy anómalos, manejo de anticoagulantes orales, omisión de prescripción de diuréticos, error de identificación de paciente para prueba diagnóstica) y esperaba una respuesta concreta sobre cada uno de ellos.

De la información que nos ha trasladado el interesado se desprende que ha mantenido numerosos contactos con responsables de ese centro. Así relata conversaciones con una responsable de la unidad de atención al usuario, el encargado de calidad, el director de urgencias, y el director médico del centro en dos ocasiones.

Entre la documentación que aporta se contabilizan dos respuestas escritas de ese hospital. Una aparece fechada el 20.12.2012 y se refiere al error en la identificación de los pacientes que ocupaban la habitación 567 el día 26 de septiembre, que provocó que el padre del interesado fuera llevado al servicio de radiodiagnóstico para la práctica de una RNM que no le correspondía, teniendo que ser rescatado cuando ya había sido introducido en el aparato, y llevado de nuevo a su habitación para bajar en su lugar a su compañero de cuarto. El hospital menciona que se identificó al celador que realizó el traslado, reconociendo éste que la equivocación se produjo porque los dos pacientes respondían al nombre de Manuel. En este sentido se indica que se ha recordado a dicho profesional y a todos sus compañeros, la importancia de respetar el procedimiento establecido por el centro sobre identificación personal para seguridad del paciente.

La otra data del 4.1.2013, y previa constancia de la invitación realizada al interesado para participar en uno de los comités de participación ciudadana, en el que pudo poner de manifiesto los incidentes adversos  referidos, se limitan a asegurar al interesado que sus reclamaciones “han sido tenidas en cuenta y de hecho se siguen planteando en las comisiones de mejoras organizadas por las distintas unidad de gestión clínica, porque es un objetivo prioritario garantizar la participación efectiva de los ciudadanos, siendo este el centro del sistema sanitario participando de forma activa, influyendo de forma directa en la organización”.

En cuanto a las reuniones a las que más arriba hacíamos mención, el interesado resalta el carácter dialogante de la enfermera de atención al usuario; la respuesta del responsable de calidad, sobre el conocimiento mayoritario por parte de los profesionales del centro del procedimiento de actuación ante un evento adverso; el reconocimiento expreso y la solicitud de disculpas de la facultativo que atendió al paciente en urgencias, sobre la falta de realización de la auscultación cardiorrespiratoria; y en cuanto a las entrevistas con la dirección médica del centro, nos envía nota de las cuestiones planteadas en las mismas, pero desconocemos el transcurso de aquellas y la información proporcionada, salvo que la explicación ofrecida  al interesado le resultó insuficiente e inadecuada, lo que motivó su decisión de comparecer ante esta Institución.

Pues bien la Estrategia de Seguridad del paciente se configura como una apuesta de la Administración Sanitaria en pro de la calidad, y se encamina a proporcionar a los pacientes atención y cuidados seguros, mediante la gestión adecuada de los riesgos, en evitación de lesiones accidentales que puedan resultar atribuibles a aquellos.

Ya desde que empezó su implantación (año 2006) se planeó el establecimiento de sistemas conducentes al conocimiento de los problemas de seguridad, para tratar de conocer sus causas y favorecer su evitación. De esta manera se preveían procedimientos de registro y notificación de eventos adversos, abiertos a los profesionales, los pacientes y las personas cuidadoras,  con los que al parecer ya contaban el 80% de los hospitales en el año 2010.

Tanto en la primera fase de esta Estrategia, desarrollada entre los años 2006-2010, como en la segunda, que abarca el período 2010-2014, se destaca el papel activo del paciente en el objetivo de la seguridad, a través de la información y los cauces de participación, llegando a constituirse en corresponsable de su garantía.

De acuerdo con estas premisas el interesado, en su calidad de familiar y cuidador del paciente, ha hecho uso de las vías puestas a su disposición para manifestar aspectos que entiende que han incidido en la seguridad de aquel, y se muestra especialmente interesado en conocer el itinerario de las actuaciones que su iniciativa ha generado, para comprobar si se vienen desarrollando los modelos preestablecidos que la Estrategia de Seguridad impone.

Por la información que hemos podido reunir, no nos cabe duda de que se ha facilitado su participación, pues se ha potenciado su comunicación de las incidencias advertidas a través de múltiples vías, promoviendo el contacto con cuantos estamentos hospitalarios  pudieran aportarle explicación de lo sucedido, e incluso ha tomado parte en una comisión de participación.

Lo que no nos queda claro es el alcance de las actuaciones desarrolladas y el ajuste a los sistemas de registro, notificación y valoración previstos, pues a salvo del evento relacionado con la confusión de pacientes para la práctica de la RNM, la respuesta con que contamos es absolutamente genérica, tanto en lo que hace a la recibida por el interesado en relación con su reclamación (fechada el 4.1.2013), como en la que se incorpora al informe emitido en el presente expediente de queja.

En este último ese hospital mantiene que las demandas expuestas por el interesado se han analizado y gestionado por el equipo directivo y los servicios afectados de forma personal y por escrito. En cuanto a la primera modalidad suponemos que hace referencia a las entrevistas de las que nos da cuenta el interesado, por lo que hace a la segunda se menciona el contenido del expediente de quejas del mismo.

No se nos dice sin embargo qué información se aportó en las entrevistas mantenidas con el director médico del centro, ni tampoco hemos tenido acceso a otras respuestas escritas, más que a las dos mencionadas.

Pero es que además en el curso de nuestras diligencias investigadoras nos dirigimos en segunda instancia a ese organismo, para lo cual esta Institución se encuentra perfectamente legitimada de conformidad con lo previsto en el art. 18.1 de su Ley reguladora, requiriendo la aportación de datos adicionales, que nos permitieran conocer si se ha facilitado al interesado la información que pretende, a saber, si las incidencias denunciadas se han considerado eventos adversos, la tramitación seguida a sus denuncias, y el resultado de la misma.

Ese hospital sin embargo ha incumplido la obligación que le atañe de auxiliar a esta Institución en sus investigaciones e inspecciones con carácter preferente y urgente, pues aunque atendió nuestra primera petición de informe, se ha desentendido completamente de esta solicitud complementaria. Y es que este requerimiento se remonta a noviembre del año pasado, y se ha reiterado formalmente en dos ocasiones (19.12.2013 y 23.1.2014), e instado su emisión mediante contacto telefónico en el día 26.3.2014, sin que definitivamente lo hayamos recibido.

A la vista de lo anterior, y teniendo en cuenta que la comprobación de los extremos más arriba destacados ha devenido imposible por la falta de colaboración de ese hospital, no podemos sino presuponer que la dinámica prevista en la Estrategia de Seguridad del paciente no se ha cumplido en este caso, y demandar de esa Administración Sanitaria que se ofrezca al interesado respuesta expresa a las cuestiones solicitadas.

Y es que las fórmulas habituales que se utilizan en la elaboración de la respuesta a las reclamaciones no suelen incluir más que expresiones estéticas de agradecimiento y compromiso que por sí solas no podemos estimar que satisfagan el derecho a la información de los usuarios, el cual aparece reiteradamente resaltado en los documentos que integran la Estrategia de Seguridad que estamos comentando. Por lo que más que exigirles un ejercicio de fe en las bondades de la Administración para acometer la tarea preventiva de los riesgos a partir de la evaluación de las incidencias detectadas, resulta necesario ahondar en la transparencia propugnada, mediante las explicación de las medidas adoptadas.

El conocimiento de la calificación otorgada a las incidencias manifestadas por el interesado, le permitirá discernir en el futuro lo que tiene naturaleza de efecto adverso y lo que no, y actuar en consecuencia; y el acceso a las medidas eventualmente implantadas para combatir aquellos, se convertirá en agente multiplicador de la participación ciudadana, garantizando el feedback necesario entre los interlocutores implicados en este proceso.

Por todo ello y atendiendo a las posibilidades que a esta Institución confiere el art, 29.1 de nuestra Ley reguladora, se emite a la Dirección Gerencia del hospital Virgen de la Victoria

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO DE DEBERES LEGALES, por considerar incumplido el siguiente precepto:

*art. 19.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz.

De la misma forma, y con idéntico fundamento normativo le elevamos la siguiente

RECOMENDACIÓN: Que se emita respuesta formal al interesado en la que se clarifique el carácter de eventos adversos (o no) de las incidencias denunciadas en el proceso asistencial de su padre en ese centro, y tras explicitar la gestión efectuada de las mismas, se detalle si en algún caso han dado lugar a la adopción de medidas subsanadoras o preventivas.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

Si quiere presentar una queja o una consulta pinche en el siguiente enlace

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