Pedimos criterios que simplifiquen la identificación de inmigrantes sin residencia para acceder al sistema sanitario

ANTECEDENTES

Comparece una Asociación para la defensa de los derechos de las personas inmigrantes, para denunciar la negativa de algunos profesionales médicos de un centro de salud, a proporcionar atención sanitaria a dos ciudadanos inmigrantes que estaban en posesión de sus correspondientes tarjetas sanitarias, por el mero hecho de que no portaban el pasaporte.

Considera el representante de dicha Asociación que el derecho a la atención sanitaria debe prevalecer por encima de cualquier otra consideración, negando así virtualidad a las justificaciones administrativas que presuponen el trasiego de tarjetas entre la población inmigrante con este objetivo, y alega que de esta forma se puede poner en peligro la salud e incluso la vida de las personas.

El informe administrativo fundamenta la exigencia de documentos de identificación al margen de la tarjeta sanitaria, en cuestiones relacionadas con la seguridad del paciente, a tenor de las experiencias contabilizadas de pacientes que acuden con tarjetas sanitarias de terceros, lo que ha producido falta de correspondencia entre los mismos y los datos que se registran en la historia clínica.

Así se niega que se haya producido una denegación de la asistencia, pues se afirma que la situación de los afectados no revestía gravedad, y solamente se les conminó a que aportaran cualquier documento acreditativo de su identidad, ofreciéndoles la posibilidad de atenderles en el mismo momento en que retornaran al centro portando aquéllos.

Por nuestra parte reflexionamos sobre el derecho a la asistencia sanitaria de las personas inmigrantes sin autorización de residencia, que se ha instrumentado por la vía del Convenio suscrito entre la Consejería de Salud, la Fundación Progreso y Salud, y diversas ONGs.

En segundo lugar nos centramos en la funcionalidad de la tarjeta sanitaria como documento para la identificación del usuario.

A continuación reflejamos el contenido de la Estrategia de Seguridad del paciente, y consideramos válida la exigencia de identificación inequívoca incorporada a la misma.

Sin embargo pensamos que debe aplicarse con cautela en relación con el colectivo de inmigrantes sin autorización de residencia, porque pueden carecer de documentación identificativa alguna, a la vista de su entrada y estancia irregular en nuestro país.

Proponemos que en estos casos la exigencia de aportación de documentos identificativos adicionales a la tarjeta, se sustituya por la identificación desde la propia organización que deriva a la persona inmigrante para la recepción de la asistencia, bien a través de la comparecencia directa de su personal con este cometido, bien mediante la expedición de un documento a estos solos efectos.

En definitiva sugerimos a la Consejería que se impartan instrucciones a todos los centros en las que se establezca un procedimiento uniforme de identificación de estos usuarios, con la incorporación del sistema que hemos propuesto, para los casos en los que resulta imposible el procedimiento de identificación previsto en la Estrategia de seguridad del paciente.

Texto de la actuación:

Compareció en esta Institución D. ..., en su calidad de director de la Asociación ..., para manifestar su disconformidad con la negativa a atender a dos personas inmigrantes por parte de una profesional del centro de salud San Isidro (Níjar), a pesar de que a su entender las mismas presentaban síntomas dolorosos y graves, viéndose obligado el enfermo en uno de los casos a acudir al servicio de urgencias.

Refiere el interesado que las dos personas afectadas por esta denegación asistencial, portaban su tarjeta sanitaria en el momento de demandar la asistencia, cuestionando la legalidad del requisito añadido por aquélla, según el cual habían de presentar algún documento identificativo (pasaporte, NIE, identificación expedida por su país de origen, ...) con carácter previo a la atención en consulta, y considerando que en todo caso debió prevalecer el derecho a la protección de la salud, la cual se puso en riesgo con este tipo de conducta.

En este sentido adjunta las reclamaciones formuladas en dicho centro, fechadas respectivamente los días 13 de Febrero y 14 de Marzo del año en curso, el informe de alta de la comparecencia en urgencias antes aludida, y copia de la advertencia que aparece expuesta en el centro de salud, sobre la exigencia de presentación en consulta del pasaporte o carnet de identidad.

En esta Institución admitimos la queja a trámite y solicitamos el informe previsto en el art. 18.1 de nuestra Ley reguladora a la Dirección Gerencia del Distrito Sanitario de Almería, la cual ha respondido con un documento explicativo, al que añade las respuestas a las reclamaciones elaboradas por el Director de la UGC de Níjar, así como las aclaraciones realizadas por la propia facultativa a la que se imputa la desasistencia.

En resumidas cuentas, la postura de la facultativa resulta respaldada por la Administración Sanitaria a la que presta sus servicios, que fundamenta la exigencia de documentos de identificación al margen de la tarjeta sanitaria, en cuestiones relacionadas con la seguridad del paciente, a tenor de las experiencias contabilizadas de pacientes que acuden con tarjetas sanitarias de terceros, lo que ha producido falta de correspondencia entre los mismos y los datos que se registran en la historia clínica.

Así, en primer lugar se niega que se haya producido una denegación de la asistencia, pues se afirma que la situación de los afectados no revestía gravedad, y solamente se les conminó a que aportaran cualquier documento acreditativo de su identidad, ofreciéndoles la posibilidad de atenderles en el mismo momento en que retornaran al centro portando aquéllos.

Las aclaraciones a mano de la facultativa cuestionada, ofrecen datos significativos de las experiencias de confusión a las que antes nos referíamos, pues relata que se ha encontrado con situaciones tales como un hombre embarazado, que pare, y se somete a revisiones ginecológicas; otro paciente con informe de hospitalización por infarto agudo de miocardio que sin embargo no padece del corazón; o incluso un tercer paciente en seguimiento por VIH cuyas analíticas son negativas.

Mantiene la profesional, y con ella la Administración Sanitaria, que la única intención que le anima es asegurar la correspondencia de los datos de la historia clínica con la identidad de la persona a la que trata, de forma que no le permita dudar de si los datos pertenecen a otra distinta a la que la primera haya podido ceder su tarjeta sanitaria, pues no en vano se ha visto en la tesitura de registrar patologías, alergias o tratamientos inadecuados, con los importantes perjuicios que de ello se pueden derivar.

En último término, la facultativa aludida trae a colación para apoyar su intervención, la propia Estrategia de Seguridad del Paciente, dimanante del Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía, y el Procedimiento General de Identificación de Pacientes, publicado por el Observatorio para la Seguridad del Paciente, en los que se recoge la garantía de la identificación y verificación inequívoca de la persona como uno de los objetivos a alcanzar con su implantación.

CONSIDERACIONES

En definitiva, nos encontramos con que al parecer desde hace varios años en los centros del Distrito que consideramos se viene advirtiendo con carácter general de la necesidad de aportación de documentación identificativa, con independencia de la exhibición de la tarjeta sanitaria, poniéndose de manifiesto ciertas dudas sobre la legalidad de esta medida.

A tenor de lo expuesto desde esta Institución queremos reflexionar sobre la identificación del paciente en el ámbito del sistema sanitario público de Andalucía, a la luz de los antecedentes que obran en la misma, las repercusiones que la medida reseñada puede acarrear para la atención sanitaria a las personas inmigrantes, fundamentalmente las que se encuentran en nuestro territorio en situación irregular porque carecen de autorización de residencia, y las medidas que se pueden proponer para solventar el conflicto planteado por la cesión de tarjeta sanitaria y su utilización indebida por quien no es titular de las mismas.

1.- Sobre la asistencia sanitaria a las personas inmigrantes.

Para ello nos resulta conveniente en primer lugar partir del reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria de las personas inmigrantes en el marco de nuestro Sistema Sanitario Público, y el procedimiento para su efectividad en nuestra Comunidad Autónoma, cuya significación se acrecienta a partir de la modificación operada en este tema por el Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.

La Ley Orgánica 4/2000 de 11 de Enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, vino a desarrollar para este colectivo el derecho a la protección de la salud contenido en el art. 43 de la Constitución, de forma que su art. 12 en su primitiva redacción otorgaba el mismo a los extranjeros que se encontraran inscritos en el padrón municipal en las mismas condiciones que los españoles.

Ateniéndonos a este criterio, las personas extranjeras podían acceder a la asistencia sanitaria del sistema público porque residían y trabajaban legalmente en España, y se incluían en alguno de los regímenes de Seguridad Social; pero también porque figuraban en el padrón del municipio donde residían habitualmente, a lo que en principio se añadía para causar el derecho, de la misma manera que a los españoles, la acreditación de la carencia de recursos económicos suficientes, conforme a lo establecido en el R.D. 1088/1989.

Lo que ocurre es que, en el marco normativo andaluz, se llevó a cabo una ampliación del derecho a la asistencia sanitaria respecto de este colectivo, a través del Convenio suscrito en el año 1999 entre la Consejería de Salud, la Fundación Progreso y Salud, y diversas organizaciones (ONGs, sindicatos, y colegios profesionales), que dio origen al “Programa de atención sanitaria a inmigrantes”, con la finalidad de incorporar a la asistencia sanitaria a las personas inmigrantes no empadronadas.

En virtud de dicho programa y tras la derivación de alguna de estas organizaciones, se emite por el Distrito Sanitario correspondiente un documento de reconocimiento temporal del derecho a la asistencia sanitaria, mediante el cual se produce la asignación de médico y centro de salud, no requiriéndose en estos casos nada más.

El importante avance que supuso la supresión del requisito de la residencia legal, sustituyéndola por la exigencia del empadronamiento, se ha revertido sin embargo recientemente por las modificaciones operadas mediante el Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de Abril, al que antes hacíamos referencia, cuya disposición final 3ª modifica el art. 12 de la Ley 4/2000, de 11 de Enero, antes reflejado, remitiendo a la legislación sanitaria la regulación del derecho a la asistencia de las personas extranjeras, y supeditando el derecho a la asistencia a la tenencia de una autorización de residencia en vigor.

Llegados a este punto, sin embargo, nos interesa hacer constar que la Administración Sanitaria Andaluza ha manifestado formalmente a esta Institución la intención de mantener la asistencia sanitaria a los inmigrantes residentes en Andalucía, afirmando que la misma se sigue prestando con normalidad a los inmigrantes que no cuentan con autorización de residencia, de manera que el documento de reconocimiento de la asistencia sanitaria que se ha venido concediendo a las personas que se encuentran en esta situación continúa plenamente vigente.

Nos gustaría reflejar en este punto que la tramitación acorde al convenio suscrito entre la Consejería de Salud, la Fundación Progreso y Salud y diversas organizaciones, tal y como se estipula en la Circular 8/99, de 3 de Septiembre, presupone la derivación desde una de estas organizaciones, y la expedición de un documento para el reconocimiento temporal del derecho a la asistencia sanitaria, en el sentido establecido en la Instrucción 2ª de aquélla, a partir del cual se produce el alta del solicitante en la base de datos de usuarios (BDU) y se expide un certificado acreditativo de este registro.

Con todo ello queremos poner de manifiesto que el derecho a la asistencia de los integrantes de este colectivo no se discute por la Administración, y tampoco nos parece que se ponga en tela de juicio por los profesionales que intervienen en el supuesto que estamos analizando, sino que simplemente se debate sobre la manera de acceder al mismo.

2.- El valor identificativo de la tarjeta sanitaria individual.

En el curso de nuestra actividad ordinaria y con ocasión de otros expedientes en los que se discutía la facturación de gastos de asistencia sanitaria a pacientes que presentaban la tarjeta sanitaria en el momento de demandar la asistencia, hemos tenido ocasión de indagar en relación con la funcionalidad de la referida tarjeta.

En este punto, traemos a colación las explicaciones que desde esa Consejería se nos han proporcionado. Así se nos ha referido que la tarjeta sanitaria se concibe como un documento de identificación, pero no de acreditación de derechos, que se emite para los residentes en Andalucía aunque no tengan derecho a la cobertura sanitaria pública.

A la vista de estas afirmaciones esta Institución vino a plantear sus dudas sobre esta cuestión, ofreciendo argumentos jurídicos suficientes (principalmente el Real Decreto 183/2004, de 30 de Enero, por el que se regula la tarjeta sanitaria individual), y confiriendo a dicha tarjeta la condición de llave de acceso al sistema, a la vista de que como venimos constatando, en los centros sanitarios no existe práctica habitual de comprobación de la titularidad del derecho a la asistencia sanitaria de quienes demandan la misma, y con carácter previo a la recepción de aquélla.

En esta tesitura, llegamos a Recomendar a esa Consejería diversas medidas que implicaban desde la adaptación de la regulación autonómica de la tarjeta a la normativa básica estatal, pasando por la información a los ciudadanos y al personal de admisión de los centros sobre su funcionalidad para reconocer derechos, y llegando hasta la comprobación sistemática de dicho derecho a través de la BDU en el momento en el que cualquier persona usuaria demanda asistencia en cualquiera de los dispositivos del SSPA, y la advertencia previa sobre la falta de cobertura sanitaria, en los casos en los que así se detecte, y, por consiguiente, de la eventual facturación del coste de la asistencia.

Pues bien, con independencia de la respuesta emitida entonces por esa Consejería, y la discrepancia que podamos mantener con la misma, lo que se evidenciaba claramente del conjunto de las explicaciones ofrecidas por esa Administración, era la capacidad de la tarjeta sanitaria para identificar al usuario del sistema.

En este sentido la Orden de esa Consejería de 27 de Febrero de 2002, por la que se establece la efectividad del carácter individual de la libre elección de médico y su gestión por la base de datos de usuarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en su art. 2, bajo el título de “Documentos identificativos”, señala textualmente:

“Los residentes en Andalucía se identificarán ante el Sistema Sanitario Público de Andalucía, individualmente mediante la Tarjeta Sanitaria de Andalucía, o en su caso, el documento de reconocimiento temporal del derecho a la asistencia sanitaria establecido en la Orden de la Consejería de Salud de 9.6.99, por la que se regula el procedimiento de libre elección y se establecen las normas de asignación de médico general y pediatra en la Comunidad Autónoma de Andalucía”.

Por tanto, en principio, la tarjeta sanitaria o el documento de reconocimiento temporal de la asistencia permite la identificación de quien se acerca a cualquier dispositivo del SSPA solicitando atención para sus padecimientos, y ello con independencia de que se puedan desencadenar las consecuencias legales oportunas para quien lleve a cabo un uso fraudulento de dicho instrumento.

3.- La Estrategia de Seguridad del paciente.

Lo anteriormente reflejado pensamos sin embargo que no obsta a que con carácter general se puedan establecer medidas adicionales para reforzar la identificación de los usuarios, en aras de la garantía de su seguridad, y en evitación de una multiplicidad de efectos adversos que, de existir error en aquélla, pudieran derivarse para los mismos, con muy diversos niveles de gravedad.

En este ámbito se sitúa la denominada Estrategia de Seguridad del paciente, instrumento que dimana del Plan de Calidad, y que se desarrolla en una segunda etapa (2011-2014) en un documento que no deja de tener una naturaleza igualmente planificadora, definiendo metas y objetivos, así como acciones tendentes a contribuir a su consecución.

En este marco, y dentro del área denominada “Espacio compartido”, se define como objetivo la adecuación de la organización de la UGC para prestar atención segura a la persona, adaptada a sus características, su diversidad, y sus necesidades; y se consagra como acción dirigida al mismo, la de garantía de la identificación y verificación inequívoca de la persona en todos los contactos de la ciudadanía con el SSPA.

Así, destaca el Procedimiento general de identificación de pacientes, que tiende al establecimiento de una política de identificación segura de la persona a la que va dirigida el tratamiento, los cuidados o el servicio, y se prevé para ello que a todo ciudadano que sea atendido en el SSPA se le realice una recogida de datos administrativos (verificándose con un documento administrativo DNI, NIF/NIE, y/o pasaporte), o bien si ya se le hubieren recogido con anterioridad, que se proceda a la actualización o comprobación de los mismos.

Pues bien, consultados los informes de evaluación sobre la implantación de esta Estrategia, en concreto el último referido al mes de Mayo del año en curso, nos encontramos con que al margen de que no todas las unidades de gestión clínica participan en la evaluación, algunos porcentajes relativos a las medidas, objetivos y criterios no alcanzan todavía un valor muy elevado, lo cual no viene sino a corroborar que la aplicación de las medias previstas en la Estrategia se produce aún de una manera muy desigual entre los distintos centros del SSPA.

4.- La garantía de la identificación del paciente inmigrante sin autorización de residencia.

Ahora bien la Estrategia más arriba referida y a efectos de identificación inequívoca, contempla el establecimiento de medidas específicas en pacientes vulnerables, añadiendo a continuación algunos supuestos que podrían considerarse como tales (enfermos mentales, menores, discapacitados, ...), y a los que nosotros sin lugar a dudas queremos añadir, reclamando similar consideración de especificidad, a los pacientes que pertenecen al colectivo de inmigrantes irregulares o sin autorización para residir en territorio español.

Como ya hemos reseñado en el primer punto de esta resolución, la situación de estos pacientes a efectos del derecho a la asistencia sanitaria, se ha modificado sustancialmente tras la entrada en vigor del Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de Abril; pero ya con carácter previo a esta reforma normativa se hizo necesario arbitrar un procedimiento especial para vehiculizar el acceso a la asistencia sanitaria de aquellos inmigrantes que no figuraban inscritos en el padrón municipal, y que por lo tanto quedaban fuera del Sistema.

De ahí el Acuerdo de colaboración suscrito entre esa Consejería y diversas organizaciones sindicales y entidades no gubernamentales, cuya principal finalidad es “facilitar el acceso al Servicio Sanitario Público de Andalucía a la población inmigrante”.

Como punto de partida de esta vía de acceso a las prestaciones del sistema, se tienen en cuenta las características de un colectivo en el que junto a las barreras idiomáticas y culturales, la vida itinerante, el desconocimiento de sus derechos básicos, al menos en un primer momento, y su fragilidad desde el punto de vista económico, se sitúa en un lugar destacado “la situación de irregularidad y el temor a la repatriación”.

Es por eso que si con carácter general tenemos que saludar positivamente la implantación de la Estrategia de Seguridad del paciente, y las medidas que la misma conlleva para evitar los perjuicios a los que puede dar lugar un error en la identificación, pensamos que debe aplicarse con cautela respecto del colectivo que estamos considerando, pues la exigencia de requisitos adicionales a la exhibición de la tarjeta sanitaria o el documento de reconocimiento temporal del derecho a la asistencia, cuya obtención aparece garantizada por el Acuerdo antes aludido, puede convertirse en estos casos en una barrera añadida para el acceso a la asistencia, e incluso infranqueable para aquéllos que no pueden aportar documentos adicionales de identificación, por la simple razón de que carecen de ellos.

Y es que, ciertamente, no podemos considerar que el requerimiento de la aportación de documentos identificativos conlleve una negativa a la atención sanitaria en el común de los casos, y conforme a este criterio viene procediendo esta Institución, al entender que lo único que se origina es una postergación del acceso a la asistencia que aparece justificada por un beneficio mayor.

Pero no podemos obviar que existe un colectivo de personas que ha accedido a nuestro país de manera irregular, y que reside en el mismo sin ningún título válido, que no puede aportar ningún documento identificativo expedido por las autoridades españolas, ni incluso de su país de origen, para los cuales la exigencia que estamos considerando, lejos de conllevar un mero retraso en la atención para las demandas de asistencia que no se estimen urgentes, puede implicar una auténtica negativa.

Como la exigencia de seguridad en estos casos se sigue manteniendo, a la vista de los episodios que se relatan en la documentación que integra el informe administrativo, se impone por tanto la búsqueda de mecanismos que permitan alcanzar la identificación inequívoca de los pacientes, pero que no impliquen la petición de documentos adicionales de identificación a quienes no los posean, para de esta forma conjugar la garantía del ajuste de los datos de la historia clínica, con el acceso a la atención sanitaria correspondiente.

Llegados a este punto, tenemos necesariamente que volver la mirada sobre las entidades y organizaciones suscriptoras del convenio, que en virtud del mismo han asumido una serie de obligaciones, entre las que figuran las de realizar funciones que favorezcan la accesibilidad a los servicios, y dentro de ellas, la de acompañar a la persona inmigrante al centro sanitario realizando la traducción, o incluso facilitarle un documento debidamente validado por la organización donde quede constancia de la necesidad asistencial de la misma.

Se nos ocurre por tanto que en los casos en los que la identificación de la persona inmigrante suscite dudas para los profesionales del centro de salud que le corresponda, se pueden utilizar las vías antes referidas para disipar las mismas, llevándose a cabo la identificación por el propio personal de la organización suscriptora del convenio que la ha derivado a aquél, cuantas veces se haga necesario, bien a través del acompañamiento personalizado, bien mediante un documento validado por la organización, que así viene a responsabilizarse de este crucial aspecto.

En este sentido habla la facultativo del centro de salud San Isidro, de la identificación a través de cualquier documento, mencionando junto a los oficiales (DNI, NIE, pasaporte, carnet de conducir, ...), “cualquier otro que aporte nombre y fotografía de la persona, tal y como los expedidos por organizaciones tales como Almería Acoge”.

En esta Institución desconocemos cuáles son estos otros documentos a los que esta profesional se refiere, su naturaleza y funcionalidad; pero de existir de manera regularizada, pueden constituir una vía para la identificación en el sentido propuesto más arriba; y de no emitirse con carácter general, puede acordarse su expedición con esta exclusiva finalidad, o si se prefiere, sustituirse por la comparecencia directa del personal de la organización para identificar a la persona inmigrante que solicita asistencia, en el momento en el que la demanda.

Para concluir, quisiéramos reseñar que desde esta Institución no nos pronunciamos sobre la denuncia de desasistencia en el caso concreto que consideramos, a la vista de los posicionamientos contradictorios de las partes sobre la gravedad de los padecimientos de los afectados (la hoja de alta de urgencias que se aporta refleja un juicio diagnóstico de dolor de espalda), y dado que desconocemos si aquéllos estaban en disposición de cumplir con la exigencia de aportación de documentación identificativa al margen de la tarjeta sanitaria.

Pero sí queremos significar que los mecanismos arbitrados para proporcionar asistencia sanitaria del sistema público a quienes no reúnen los requisitos para acceder a la misma por otra vía, no eximen del cumplimiento por estos últimos de unas mínimas formalidades que se revelan indispensables para dispensar la asistencia.

Advertidos sin embargo de la posibilidad de que dicho cumplimiento no sea factible en algunos casos, con lo que ello puede suponer de denegación implícita, elevamos a esa Administración Sanitaria una propuesta que permita la identificación inequívoca de las personas inmigrantes en situación irregular por medios alternativos, con el objeto de que se valore su adopción, y en su caso se regule su aplicación uniforme en el conjunto del territorio autonómico, con especial incidencia en las áreas geográficas donde es más elevada la tasa de población inmigrante en las circunstancias que venimos refiriendo.

A la vista de las argumentaciones expuestas, y haciendo uso de las posibilidades que a esta Institución confiere el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, hemos decidido dirigir a esa Consejería de Salud y Bienestar Social la siguiente

RESOLUCIÓN

Sugerencia: Que se impartan instrucciones a todos los centros del SSPA para el establecimiento de un procedimiento uniforme de identificación de los usuarios inmigrantes sin autorización de residencia, de manera que se evite la exigencia generalizada de documentación identificativa adicional a la tarjeta sanitaria, sustituyéndose en los casos en que aquélla no se pueda aportar, por la identificación directa o mediante documento expedido al efecto, por parte de las organizaciones suscriptoras del Convenio de colaboración en materia de salud pública para el colectivo de inmigrantes de 19 de Marzo de 1999.

Defensor del Pueblo Andaluz