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Le recomendamos al hospital que estime la solicitud de un ciudadano de elegir psiquiatra para su hermano

Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 14/0368 dirigida a Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, Servicio Andaluz de Salud, Hospital Universitario Virgen del Rocío

El Defensor del Pueblo Andaluz recomienda al Área de Salud Mental del Hospital “Virgen del Rocío” se estime la solicitud del interesado en el ejercicio del derecho a la libre elección de especialista en nombre de su hermano, y se acepte su opción para que sea atendido por alguno de los profesionales de la unidad de salud mental comunitaria de Mairena del Aljarafe.

ANTECEDENTES

Señalaba la parte promotora de la queja que tiene la condición de representante legal de su hermano, de 46 años, afectado de enfermedad mental, con un grado de discapacidad reconocido del 72%, el cual tenía asignado para su atención un profesional psiquiatra del equipo de salud mental comunitaria de Camas, a resultas de figurar su domicilio en la localidad de Gines.

Entendía sin embargo el interesado que resultaba más cercano el centro de salud ubicado en Mairena de Aljarafe, y teniendo en cuenta además la escasez de recursos económicos para hacer frente a los desplazamientos (refiere que subsisten en este momento con una pensión de orfandad y una prestación familiar que percibe para su cuidado), solicitó simultáneamente el cambio de médico de familia, y de psiquiatra, ejerciendo en ambos casos los derechos que la normativa vigente otorga para la libre elección de médico general y pediatra, y para la de especialista y hospital, con el fin de que el paciente fuera atendido en ambas modalidades en el centro de salud de Mairena del Aljarafe, cuyo edificio también acoge la unidad de salud mental comunitaria de esta zona.

Su petición no obstante fue desestimada con fundamento en unas Instrucciones de la Dirección General de Asistencia Sanitaria del SAS que datan de 2005, de acuerdo a las cuales la apertura de las agendas de los equipos de salud mental para las primeras consultas procedentes de atención primaria, se circunscribiría a los centros de salud de sus zonas básicas de referencia. A pesar de tener constancia de la solicitud de cambio de médico de atención primaria y aún reconociendo la misma, la Coordinación de la unidad de salud mental comunitaria de Mairena del Aljarafe apuntaba en la respuesta ofrecida al interesado que “la libre elección de especialista ha de tener en cuenta la necesidad de preservar la continuidad de cuidados, la rehabilitación y la adherencia al tratamiento de los enfermos mentales, con la finalidad de garantizarles la posibilidad de utilización de los recursos comunitarios más próximos a su domicilio”. De ahí que invocando la garantía de una mayor calidad asistencial, se le ofertara la posibilidad de elegir exclusivamente entre los profesionales de la unidad de salud mental que corresponde al paciente por razón de su domicilio de referencia, que es la de Camas.

El informe emitido desde la unidad de salud mental comunitaria de Mairena del Aljarafe a la Coordinación del Área de Salud Mental Virgen del Rocío, para trasladarlo a esta Institución, insiste en que las razones que sustentan la no aceptación de su solicitud, entroncan con la necesidad de asegurar al paciente la mejor asistencia, y abunda en la imposibilidad de otra manera, de garantizarle un tratamiento multidisciplinar, acorde al diagnóstico de trastorno mental grave que padece, el cual incluye intervenciones en la comunidad que implican el desplazamiento al domicilio del usuario, para lo cual se ha establecido una sectorización de la asistencia.

CONSIDERACIONES

En definitiva nos encontramos con que el interesado en nombre de su hermano ha elegido médico de atención primaria en el centro de salud de Mairena del Aljarafe, accediéndose a su petición, que le ha llevado a ser asistido por un facultativo con cuya actuación se encuentra absolutamente satisfecho, no en vano considera que ha resuelto adecuadamente algunas complicaciones que se han presentado en el estado de salud de aquel.

La opción ejercida sin embargo a favor de un psiquiatra perteneciente a la unidad de salud mental comunitaria que se ubica en el mismo edificio, no ha sido acogida, porque la postura administrativa circunscribe el derecho a los profesionales que se integran en la unidad de salud mental comunitaria que corresponde al paciente en razón de la división territorial realizada de forma interna atendiendo al domicilio.

Se trata por tanto de evaluar la adecuación a derecho de la actuación administrativa denunciada, para dilucidar si con la misma se ha producido una vulneración de uno de los derechos que se reconocen a los usuarios de los servicios sanitarios públicos.

Ya en la Ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad, se estableció el derecho a elegir médico y los demás sanitarios titulados de acuerdo con las condiciones contempladas en dicha Ley y en las disposiciones que se dicten para su desarrollo (art. 10.13).

De acuerdo a lo anterior, en nuestro ámbito autonómico se dictó el Decreto 257/1994, de 6 de septiembre, por el que se regulaba la libre elección de médico general y pediatra en la Comunidad Autónoma de Andalucía, que tras su anulación por sentencia judicial por motivos formales fue sustituido por el actual Decreto 60/1999, de 8 de marzo, con la misma denominación. Así también se elaboró el Decreto 128/19997, de 6 de mayo, que regula la libre elección de médico especialista y de hospital en el Sistema Sanitario Público de Andalucía.

Muy poco después la Ley 1/98, de 15 de junio, de Salud de Andalucía, recoge en el elenco de derechos que ostentan los ciudadanos con respecto a los servicios sanitarios públicos en Andalucía, el relativo a la libre elección de médico, otros profesionales sanitarios, servicio y centro sanitario, en los términos que reglamentariamente estén establecidos, y en el mismo sentido se expresa el art. 22 de la Ley Orgánica 2/2007, de 19 de marzo, de reforma del Estatuto de Autonomía de Andalucía.

Pues bien los términos reglamentarios que han desarrollado el ejercicio de ambos derechos difieren en algunos aspectos sustanciales que resulta interesante destacar a los efectos que debatimos.

Así, mientras que la libre elección de médico general y pediatra se circunscribe a un ámbito geográfico determinado (el del distrito de atención primaria, o el del término municipal cuando abarque más de un distrito), la regulación que contempla la libre elección de especialista no aparece constreñida desde el punto de vista territorial. Además en algunos casos es posible que el médico de primaria por el que se opte se oponga a la solicitud, ante lo cual se prevé que el Director del Distrito resuelva razonadamente, y que se niegue la petición por razones de exceso de cupo del mismo, limitaciones que por el contrario no están previstas cuando se trata de elegir especialista.

El art. 3 del Decreto 128/1997, de 6 de mayo, al que antes hacíamos referencia, solamente determina que la elección se realice individualmente a través del médico de atención primaria, señalando que a estos efectos el centro dispondrá de la información suficiente para que los usuarios puedan ejercitar el derecho.

No pensamos que la referencia a “los facultativos que puedan ser objeto de elección”, como uno de los objetos de la información a proporcionar por aquel, pueda legitimar que se introduzca una limitación como la que estamos considerando, puesto que esta previsión, a la que se unen también las relativas a “los lugares y horarios de consulta, y los tiempos de espera”, lo único que busca es facilitar al usuario la decisión sobre su elección y el ejercicio de la misma.

Vaya por delante que desde esta Institución podemos comprender que existan razones organizativas que tiendan a direccionar los flujos de pacientes hacia los profesionales que presten servicios en los centros de referencia, pero ello no puede impedir que se ejercite el derecho para un especialista que no se integre en los mismos.

En resumidas cuentas, que si la norma no establece límites, la Administración Sanitaria no puede fijar los mismos por medio de instrumentos de rango jerárquico inferior, e incluso ausentes de valor normativo, como pueden ser unas meras Instrucciones internas, cuyo alcance no puede ir más allá de lo estrictamente organizativo.

Ciertamente que la organización de la atención a la salud mental en el nivel especializado de la asistencia puede considerarse peculiar, y ajena al esquema que con carácter general rige para el resto de la especialidades. Y es que normalmente, en tanto que el nivel básico que garantiza la continuidad de la asistencia, la atención primaria de la salud se dispensa desde dispositivos numerosos y próximos a los usuarios (centros de salud y consultorios), mientras que la atención especializada, una vez superadas las posibilidades de actuación de la atención primaria, se ofrece desde otros recursos de referencia, los centros de atención especializada y los hospitales.

Las unidades de salud mental comunitaria se configuran como recursos para proporcionar atención especializada de primer nivel en el ámbito de la salud mental, pero sus profesionales no se integran como unos más dentro de los centros de atención especializada, sino que habitualmente dichas unidades tienen un ámbito de cobertura inferior al de estos últimos, y una ubicación cercana, si no coincidente, con los propios centros de salud, en la medida en que en relación con muchos pacientes no están llamadas a prestar una atención esporádica, sino más bien continuada en el tiempo, por razón de la cronicidad de sus padecimientos.

El enfoque comunitario en la atención de los problemas de salud mental es otra de las causas que justifican el modelo organizativo que venimos comentando, de forma que las intervenciones que el mismo implica son las que al parecer impiden atender la solicitud del interesado, puesto que los profesionales de una unidad de salud mental comunitaria no pueden desplazarse al domicilio de los pacientes que no se incluyan en su área de referencia, privándole en estos casos de un tratamiento multidisciplinar ajustado al proceso asistencial integrado de Trastorno Mental Grave, reduciéndose en este caso la atención a la revisión del tratamiento farmacológico.

A la vista de esta justificación tenemos necesariamente que traer a colación las alegaciones realizadas por el interesado, las cuales señalan una ausencia absoluta de intervenciones domiciliarias en relación con la enfermedad de su hermano, a salvo exclusivamente de los desplazamientos realizados por los profesionales de trabajo social. En concreto señala que en diez años de tratamiento, no ha existido ningún desplazamiento al domicilio por parte del personal sanitario, más que en los supuestos de crisis, en los que la atención no ha venido de la mano de la unidad de salud mental comunitaria correspondiente, sino de los servicios sanitarios de urgencia. Es más el interesado señala que la asistencia a su hermano ha estado siempre huérfana de derivaciones a otro tipo de dispositivos (URA, talleres ocupacionales, unidad de día,...) por más que lo ha solicitado, y que lamentablemente las intervenciones practicadas con el paciente han estado siempre limitadas a las revisiones periódicas para el ajuste de la medicación.

Teniendo en cuenta esta inconstatable realidad, podríamos pensar en alguna manera de solventar la problemática que se suscita en relación con las actividades que implican desplazamiento al domicilio, en los casos en los que un usuario opta por un especialista de un equipo de salud mental comunitaria que no le pertenece por razón de cobertura geográfica.

Y es que dicha problemática no difiere de la que se plantea con las actividades de base comunitaria, entre las que sustancialmente se incluyen las que implican desplazamiento al domicilio, cuando se ejercita la libre elección en relación con un facultativo de atención primaria que no pertenece al equipo básico de adscripción del peticionario. En estos casos la Orden de 9.6.1999 por la que se regula el procedimiento de libre elección y se establecen las normas de asignación de médico general y pediatra, sienta con claridad que una vez asignado el nuevo facultativo, el usuario queda adscrito al centro de atención primaria para el que aquel preste sus servicios para todas las actividades de base organizativa individual, pero en cambio las que tienen una base organizativa territorial o comunitaria se sigue prestando por cada centro a la totalidad de la población que resida en el territorio de su zona básica de salud.

Pensamos por eso que este diseño de actuación podría aplicarse en los supuestos que estamos considerando, pues aunque el paciente haya elegido psiquiatra en otra área, para los casos puntuales de actuación en el domicilio podrían arbitrarse la intervención desde la unidad de salud mental comunitaria de referencia, teniendo en cuenta además que el proceso asistencial integrado de Trastorno Mental Grave contempla diferentes mecanismos de coordinación en el marco del programa individualizado de tratamiento (PIT) de cada paciente (facultativo responsable), previéndose en desarrollo de la misma la función de interlocución con los distintos dispositivos y/o profesionales.

Como resultado de todo lo expuesto podemos concluir que en el marco jurídico actual del derecho a la libre elección de especialista, (quizás exento de un mayor desarrollo que a nuestro modo de ver hubiera sido deseable), no se contemplan limitaciones para el ejercicio de la opción vinculadas a aspectos territoriales, por lo que no cabe introducirlas de hecho. A lo anterior se une que las posibles complicaciones que pudieran surgir en los casos de elección entre profesionales de un equipo de salud mental comunitaria distinto al del área de referencia del paciente, para el desarrollo de actuaciones en el domicilio, pueden solventarse por medio de un ejercicio oportuno de coordinación.

Como corolario final no está de más llamar la atención sobre la suma importancia que en el ámbito de la salud mental cobra la relación médico-paciente, y la necesaria confianza que debe presidir la misma, por lo que estimamos que quizás es el espacio en el que la posibilidad de elección debe gozar de mayor flexibilidad, y en este sentido desde esta Institución hemos podido apreciar cambios de profesionales pertenecientes a unidades de salud mental comunitaria diversas, que no han padecido las objeciones que están condicionando en este caso el deseo del interesado.

Por todo lo señalado, y ateniéndonos a la posibilidad que a esta Institución confiere el art. 29.1 de su Ley reguladora (Ley 9/83, de 1 de diciembre), hemos decidido formular a esa Coordinación de área de salud mental la siguiente

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO DE DEBERES LEGALES, por entender vulnerados los siguientes preceptos:

*art. 22 .2 c) de la Ley orgánica 2/2007, de 19 de marzo, de reforma del Estatuto de Autonomía de Andalucía.

*art. 10.13 de la Ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad.

*art. 6.1 l) de la Ley 2/ 1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía.

*art. 1 del Decreto 128/1997, de 6 de mayo, por el que se regula la Libre elección de médico especialista y de hospital en el Sistema Sanitario Público de Andalucía.

RECOMENDACIÓN: Que se estime la solicitud del interesado en el ejercicio del derecho a la libre elección de especialista en nombre de su hermano, y se acepte su opción para que sea atendido por alguno de los profesionales de la unidad de salud mental comunitaria de Mairena del Aljarafe.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

Si quiere presentar una queja o una consulta pinche en el siguiente enlace

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