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Falta de equidad en la financiación del tratamiento que perciben distintos menores afectados de trastorno del espectro autista

Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 11/0187 dirigida a Consejería de Salud, Servicio Andaluz de Salud, Director Gerente del Hospital Virgen Macarena

ANTECEDENTES

Compareció en esta Institución el interesado para decirnos que tiene un hijo menor de edad afectado de un trastorno del espectro autista, que viene siendo objeto de seguimiento por la unidad de salud mental infanto-juvenil del centro hospitalario Virgen Macarena.

Manifiesta que por causa de su patología recibe tratamiento en un centro privado de Córdoba (Al-Mudaris) al que acuden igualmente otros niños con similar trastorno y edad, que también son pacientes de ese hospital.

Ahora bien sostiene que cinco de esos niños reciben una importante aportación económica mensual como financiación pública del SAS para seguir esta terapia, mientras que su hijo no percibe esta prestación a pesar de que se dan en el mismo idénticas condiciones (edad, diagnóstico y procedencia) que las que concurren en los que sí la obtienen, de forma que se ve obligado a abonar íntegramente el coste de las sesiones.

Entiende que esta situación revela una falta de equidad que persiste a pesar de haber contactado con los responsables del centro, así como los del SAS y la Consejería de Salud, evidenciándose un perjuicio que se extiende a otras familias andaluzas con hijos que padecen este tipo de problemas, y que podrían beneficiarse de acceder a este tipo de servicios.

Por nuestra parte admitimos la queja a trámite y en el curso del expediente hemos solicitado y recibido dos informes del hospital, a los que se unen sendas respuestas a las reclamaciones formuladas por el interesado, para completar la postura administrativa sobre este tema.

Así nos indican que el hijo del interesado inició tratamiento en la USMI del hospital Virgen Macarena en 2003, pero que abandonó el seguimiento en 2004, volviendo en 2007, cuando manifestó la familia que el menor estaba recibiendo tratamiento fuera del ámbito del SAS, para continuar a partir de entonces en lo que se refiere al tratamiento farmacológico y seguimiento complementarios al resto de intervenciones que se estaban proporcionando al paciente.

En este sentido puntualizan que en el último año solo han acudido a la revisión en la USMI en una ocasión, en concreto en junio de 2010, habiendo contactado de nuevo el interesado en enero de 2011, fijándose la cita para junio pasado.

En segundo lugar se alude a la falta de pertenencia del paciente al área de referencia del centro hospitalario, aduciendo que le correspondería acudir al Virgen del Rocío, ante el cual habría de efectuar el planteamiento que le ocupa, pues tampoco les consta que hayan ejercitado la libre elección de hospital, a pesar de lo cual ese centro ha mostrado su disponibilidad para atender este caso, al igual que otros que se encuentran en las mismas condiciones.

Por otro lado se expresa que los casos que fueron derivados a centros privados se deben a la apreciación de circunstancias absolutamente excepcionales por parte del anterior responsable de la USMI, traducidas en problemas de extrema gravedad e inabordabilidad, que aconsejaban su tratamiento en recursos ajenos al SAS, aunque también se alude al desconocimiento de los criterios concretos que se siguieron para la valoración de dichos casos, respecto a los que además no existe previsión temporal en cuanto a las ayudas, que se ven condicionadas a la evolución de los menores.

En último término y por lo que hace a la oferta terapéutica que se propone a la familia, se plantea desde el análisis de las necesidades del paciente, acorde a la cartera de servicios. En este sentido se explica cómo a partir de los 6 años se mantiene el seguimiento de los casos que no se han normalizado, dando continuidad a las actividades terapéuticas contempladas en el PIAT, habiéndose ofertado la evaluación del paciente para la adaptación de las intervenciones a las recomendaciones del PAI TEA, sin que se haya podido llevar a cabo la misma por haberse aplazado las citas unilateralmente.

CONSIDERACIONES

Una vez sentados los antecedentes con la información recogida en el expediente, cabe reseñar la justificación que la Administración Sanitaria lleva a cabo de la financiación pública del tratamiento privado de los pacientes que se están beneficiando de la misma, sobre la base de tres argumentaciones concretas, a saber:

1.- Que la derivación al centro privado se ha producido con carácter excepcional mediante el mismo procedimiento que se utiliza en otros casos para dispensar prestaciones que no están recogidas en la cartera de servicios.

2.- Que el paciente ha relegado voluntariamente el ámbito sanitario público, que solo interviene a su demanda, y como complemento de las otras actuaciones que le están proporcionando en la órbita privada.

3.- Que la oferta terapéutica al hijo del interesado, que pasa por la valoración conforme a los establecido en el proceso asistencial integrado TEA, se ha obstaculizado por el aplazamiento de las citas por parte de la familia.

Pues bien por lo que hace a la prestación demandada por el interesado, ese hospital señala en respuesta ofrecida a su reclamación, que no forma parte de la cartera de servicios del SAS, aunque reconoce que sí había formado parte de la misma hasta ese año.

La cartera de servicios comunes del SAS; establecida por R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre, dentro de la prevista para atención especializada en el apartado dedicado a la atención de la salud mental, incluye el diagnóstico y tratamiento de los trastornos psicopatológicos de la infancia/adolescencia, incluida la atención a los niños con autismo, comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las intervenciones psicoterapéuticas en hospital de día, la hospitalización cuando se precise, y el refuerzo de las conductas saludables.

Como ocurre con la mayoría de las prestaciones que se recogen en la misma, se contemplan desde una perspectiva genérica, de manera que su concreción, por lo que a nosotros nos interesa, se lleva a cabo en el proceso asistencial integrado de TEA al cual ya hemos hecho referencia.

Según informa ese hospital, y tal y como hemos comprobado de la lectura de dicho proceso, se contempla la posibilidad de dispensar intervenciones psicológicas a nivel individual y familiar o grupal, entre las que se incluyen las terapias conductuales ajustadas a las premisas generales de calidad y basadas sobre ámbitos y áreas de intervención, entre las que se incluyen la comunicación, la socialización y la simbolización.

De esta forma la terapia ABA que recibe el hijo del interesado, en cuanto método conductista que hace hincapié en la utilización del lenguaje y la comprensión, y el desarrollo de habilidades sociales de interacción, no resulta en absoluto extraña a los postulados referidos del proceso asistencial integrado que estamos considerando. Por ello aunque podamos entender que el Sistema Sanitario Público no cuente con medios para ofrecerla con la individualidad e intensidad que se precisan, estimamos que ello no debería ser un obstáculo para que se debatiera sobre las posibilidades de su incorporación, a tenor de la opinión mantenida por muchos expertos que la consideran como el abordaje terapéutico más eficaz para los niños con autismo.

En todo caso, partiendo de su exclusión de la cartera de servicios se ha considerado conveniente por parte de ese centro hospitalario dispensarla y mantenerla respecto a algunos pacientes, mientras que se le niega al hijo del interesado.

Ciertamente en casos muy excepcionales hemos asistido a la posibilidad de que el SAS autorice la derivación de pacientes para tratamiento a centros sanitarios privados, pero en estos supuestos concurren circunstancias absolutamente extraordinarias, no en vano se trata a veces de propiciar el acceso a prestaciones que no figuran en al cartera de servicios del sistema público.

Por nuestra parte hemos interrogado al hospital al objeto de conocer las circunstancias que han determinado la derivación, e incluso le hemos requerido explicación de las diferencias existentes entre los supuestos autorizados, y el del paciente que nos ocupa, al objeto de valorar la justificación esgrimida. Sin embargo el centro hospitalario no nos ha proporcionado ningún dato sobre este particular, alegando exclusivamente que la decisión fue tomada por un responsable de la USMI que ya no trabaja para el centro, por lo que los criterios que se tuvieron en cuenta se ignoran.

El procedimiento exigido para la derivación no se agota en la decisión del facultativo, pues con toda seguridad exige la autorización de instancias superiores. En los casos en los que se derivan pacientes a centros integrantes del Sistema Sanitario Público fuera de nuestra Comunidad Autónoma, a la recomendación facultativa es preciso sumar la autorización de la unidad correspondiente de los Servicios Centrales del SAS, por lo que no resultaría extraño un trámite similar en este caso. De todas maneras, y aún cuando solo fuera necesaria la autorización de la Dirección Gerencia del centro, parece claro que existen otras instancias intervinientes junto al facultativo responsable de los pacientes, que habría de posicionarse respecto de las circunstancias concurrentes.   

De la misma forma se supone que los pacientes que han sido derivados al centro privado también son objeto de seguimiento de la USMI del hospital, por lo que algún profesional debería estar al tanto de los casos y conocerlos en profundidad, aparte de que en dicha unidad deben constar los historiales clínicos de los mismos en los que sin duda han debido recogerse datos suficientes para responder a nuestro requerimientos de información.

Y es que la decisión que nos ocupa debe venir avalada por los diagnósticos de los pacientes y las circunstancias clínicas de los mismos, de manera que no puede resultar difícil concluir las causas de la derivación, y los elementos que diferencian a los beneficiados por la misma respecto del paciente que ahora reclama. Sobre todo si tenemos en cuenta que la decisión no es algo pasado que se agotó en el tiempo, que hace innecesario que ese centro se pronuncie al respecto; sino que en la medida que se mantiene e incluso se prevé que perdure en función de “la evolución de los menores”, los responsables sanitarios actuales están participando de la misma, y por tanto compartiendo los criterios en los que se fundamentó, respecto de los cuales no pueden alegar ignorancia.

Y es que en este punto la Administración ha emitido informaciones contradictorias, pues si bien en las respuestas a las reclamaciones del interesado expuso que la prestación en cuestión había sido retirada el año pasado, y señaló que se estaba evaluando a los menores derivados al centro Al Mudaris para ofertarles acogerse al programa específico de atención al autismo elaborado en el hospital, como alternativa pública a la asistencia que vienen recibiendo en el centro privado; sin embargo en el segundo informe emitido por ese hospital se refiere expresamente que no hay previsión temporal respecto de las ayudas.

A la vista de lo expuesto tenemos necesariamente que concluir que no existen elementos diferenciadores del diagnóstico y circunstancias clínicas entre los pacientes derivados al centro privado y el hijo del interesado, por lo que en opinión de sus padres, y desde la perspectiva de esta Institución, se está produciendo un trato inequitativo en el acceso a una prestación sanitaria que viene prohibido por la normativa vigente.

En este sentido son numerosos los preceptos que predican el acceso a las prestaciones sanitarias en condiciones de igualdad efectiva. En concreto podríamos mencionar el art. 3.2 de la Ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad (“La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva”); el art. 2.4 del R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre, que establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización (“ Los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán acceso a la cartera de servicios comunes reconocida en este real decreto, siempre que exista una indicación clínica y sanitaria para ello, en condiciones de igualdad efectiva...); o el art. 2.1 de la Ley 2/98, de 15 de Junio de Salud de Andalucía (“Las actuaciones sobre protección de la salud, en los términos previstos en la presente Ley, se inspirarán en los siguientes principios Universalización y equidad en los niveles de salud e igualdad efectiva en las condiciones de acceso al Sistema Sanitario Público de Andalucía”) .

Dicha conclusión en ningún modo resulta empañada por el resto de los argumentos esgrimidos por la Administración, de los que hacíamos mención al principio de nuestras consideraciones. Así ni la pertenencia del interesado a ámbito de referencia de otro centro hospitalario, que debe ser entendida como un asunto absolutamente interno, pues resulta evidente que en todo caso bastaría con que los interesados ejercitaran el derecho a la libre elección; ni el alegado apartamiento voluntario del ámbito de la sanidad pública, que como ahora veremos resulta absolutamente discutido por el reclamante, pueden justificar este trato diferenciado.

En su escrito de alegaciones el interesado asegura que su hijo ha estado en seguimiento por la USMI de ese hospital desde los tres años de vida, asistiendo a las revisiones periódicas que los profesionales han considerado necesarias, por lo que afirma que la falta de datos en la historia clínica desde 2004 a 2007 está motivada por fallos de registro de los mismos. Solamente reconoce no haber acudido a revisión en el plazo de un año a contar desde junio de 2010, pero se ha debido a la ausencia de la psiquiatra que atiende a su hijo (Dra. Balado), con la que se concertó una nueva cita para cuando se reincorporara de su situación de baja médica, la cual tuvo lugar el pasado mes de junio.

De todas maneras no está de más que reflexionemos en este punto muy brevemente sobre la forma en que se ha venido dispensando la asistencia a los afectados de autismo, tanto en el ámbito de la atención temprana, como una vez superada la edad correspondiente a la misma. Y es que el mismo hospital reconoce que la plena integración de la USMI en el ámbito de funcionamiento del centro, no se ha producido sino recientemente, puesto que al tiempo de derivar a los pacientes al centro privado mencionado, la unidad estaba en dependencias de la Universidad y desarrollaba una actividad de tipo mixto.

La prestación de atención temprana también ha sufrido vicisitudes diversas, pues durante mucho tiempo no perteneció al área de intervención de la Administración Sanitaria, sino que estuvo englobada en el de la Administración de Servicios Sociales, la cual la dispensaba en muchos casos en colaboración con los Ayuntamientos.

Además por otro lado la publicación del Proceso Asistencial Integrado para trastornos del espectro autista no se ha producido hasta hace poco tiempo, y es a partir de entonces cuando se ha elaborado por ese centro un programa específico para la atención de dicho trastorno y por lo tanto se ha definido individualmente la atención a través de los PIAT.

Mientras que este entorno asistencial se ha ido conformando, los padres de afectados de autismo, no sólo el interesado, han intentado proporcionar a sus hijos los tratamientos que pudieran resultarles más beneficiosos, aunque para sustituir o completar la difusa atención pública, hayan tenido que recurrir en muchos casos a centros privados. De hecho podríamos afirmar que los que en la actualidad no reciben ningún tipo de terapia en este ámbito son simplemente los que no tienen medios económicos para sufragarla.

Es de esperar que a partir de ahora esta situación mejore, pues el proceso asistencial integrado al que nos hemos venido refiriendo en esta resolución diseña el itinerario a seguir en cada caso, marca las posibilidades terapéuticas, e incuso establece una fórmula de cálculo de la intensidad de la asistencia.

Ello no evita que haya familias que consideren que la atención que se le dispensa a sus hijos es insuficiente, pero al menos se han sentado las bases para que sea la misma, en función de las necesidades del paciente. Claro que la apreciación reseñada resulta mucho más entendible cuando se compara con las intensidades de la atención que están recibiendo los pacientes subvencionados, cuya situación no se ha puesto en cuestión ante esta institución exclusivamente por el interesado, sino que provoca reacciones entre los afectados a medida que se va conociendo, de forma que contamos ya con otro expediente promovido por familiares de niños autistas de Córdoba que nos traslada un planteamiento similar al de éste.

A la vista de todo ello y de conformidad con lo establecido en el artículo 29, apartado 1, de la Ley 9/1983, de 1 de Diciembre del Defensor del Pueblo Andaluz, se formula la siguiente:

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO de deberes legales por considerar incumplidos los siguientes preceptos:

- De la Ley 14/86, de 25 de Abril General de Sanidad: art. 3.2

- De la Ley 2/98, de 15 de Junio, de Salud de Andalucía: art. 2.1

- Del R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre, sobre cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización: art. 2.4.

RECOMENDACIÓN:

“Que ante la falta de acreditación de las circunstancias excepcionales que han motivado la derivación de determinados pacientes al centro privado Al Mudaris con cargo al Sistema Sanitario Público de Andalucía, así como de la existencia de diferencias significativas en el diagnóstico y estado clínico entre dichos pacientes y el hijo del interesado, se promueva la derivación de este último al citado centro en las mismas condiciones que aquéllos, y en la medida en que se mantenga la financiación pública del tratamiento para los mismos”.

José Chamizo de la Rubia<br/> Defensor del Pueblo Andaluz

Si quiere presentar una queja o una consulta pinche en el siguiente enlace

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