Exigimos el cumplimiento del Protocolo de Coordinación de la asistencia extrahospitalaria urgente

El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución a la Administración sanitaria para que por el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias se dé cumplimiento estricto a las previsiones del Protocolo de Coordinación de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente en el SSPA, específicamente por lo que hace a la toma en consideración de los antecedentes conocidos del paciente a la hora de proceder a la clasificación de prioridad de la demanda. Asimismo propone que en las demandas de asistencia a las que se asigne la calificación de urgencia demorable (nivel 3), se determine con claridad la procedencia de contactar con el centro de salud o unidad de atención a urgencias del lugar de residencia del paciente, para que desde los mismos se gestione la atención sanitaria en el domicilio, en los casos en los que concurran circunstancias clínicas que imposibiliten el desplazamiento de aquel por sus propios medios.

ANTECEDENTES

Compareció en esta Institución un ciudadano para denunciar la desasistencia de la que a su entender había sido objeto, después de llamar en dos ocasiones al teléfono de emergencias 112, con la intención de ser trasladado al hospital para la atención de una situación de crisis de salud.

Por estimar que los hechos relatados podrían entrañar una vulneración del derecho del interesado a la atención sanitaria urgente, y tras haber realizado el análisis de la documentación e información obrante en el expediente, consideramos preciso formular Resolución concretada en lo siguiente:

El registro de la queja se produjo en el mes de abril, y en el escrito por el que formulaba aquella, el interesado relataba cómo el pasado día 3.3.2014 llamó en dos ocasiones a emergencias (112), para demandar atención sanitaria urgente, en concreto entre las 10:00 y las 11:00 horas.

Refiere entonces que le pasaron con el 061, a cuyos operadores explicó que padecía disnea, lo cual además era evidente por las dificultades que mostraba para respirar, indicándoles que pocos días antes (el 15 de febrero) había sido diagnosticado de trombosis venosa profunda, aparte de contar con otros antecedentes.

El interesado señala que en ambas ocasiones se le negó la atención que demandaba, instándole a que acudiera por sus propios medios a su centro de salud, circunstancia que se veía dificultada no solo por su estado, sino por la distancia de su domicilio respecto del mismo (11 km), y del servicio de urgencias más próximo (4 km).

Al parecer ese mismo día por la tarde consiguió que un amigo le llevara al hospital Costa del Sol, donde tras la práctica de las pruebas que se hicieron precisas, se le detectó un tromboembolismo pulmonar bilateral, siendo advertido del alto riesgo de mortalidad que presentaba, y remitido a consulta de neumología, en la que, al momento del contacto telefónico que mantuvo con esta Institución, le venían valorando y efectuando seguimiento.

Solicitamos el informe previsto en el art. 18.1 de nuestra Ley reguladora a esa Dirección Provincial del 061 en Málaga, que nos remitió un documento explicativo de las circunstancias que rodearon la demanda de asistencia.

Así menciona que el día citado por el reclamante se recibió una llamada del mismo en el centro coordinador de urgencias y emergencias, a través del 112, a las 10:32 horas, por la que aquel manifestaba que desde una media hora antes venía padeciendo tos, abundante mucosidad y sensación de falta de aire. Señala el informe que durante la conversación aquel informó a la operadora que la tos había mejorado ligeramente pero que continuaba con falta de aire al ponerse de pie y caminar o moverse, a lo que se acompañaba una sensación de desvanecimiento. Por lo visto la clínica mejoraba cuando se sentaba y se relajaba.

En cuanto a los antecedentes personales, el informe contempla las manifestaciones del reclamante sobre el diagnóstico de una trombosis en la pierna izquierda hacía unos quince días, encontrándose en tratamiento con Sintrom, y la intervención quirúrgica por causa de un tumor testicular en el año 2000, del que se encontraba recuperado.

En este punto se afirma que la médica coordinadora indicó consejos para la tos, reposo, y solicitud telefónica de asistencia a domicilio a su médico de cabecera, ante lo cual el interesado informó de que su médico estaba en el centro de salud de las Albarizas, porque todavía no había efectuado el cambio para el dispositivo de la zona de su residencia actual, siendo requerido entonces para acudir por sus propios medios al centro de salud.

Continúa el informe señalando que a las 11:11 horas se recibió una nueva llamada por idéntica vía, reiterándose el CCUE en la necesidad de que el demandante se acercara por sus propios medios al centro de salud, pudiendo contactar con algún familiar para que lo acompañara, a lo que aquel respondió que carecía de dinero para coger un taxi, y no podía avisar a nadie porque no tenía saldo en el móvil.

Quiere dejar sentado ese Organismo que la médica coordinadora no apreció dificultad respiratoria en el curso de las llamadas telefónicas, pues refiere que aquella mantuvo con el paciente una conversación fluida, si bien el usuario indicaba que los síntomas aparecían cuando se movía, mejorando cuando estaba en reposo.

En este estado de cosas la demanda del interesado se clasificó como prioridad 3, que de acuerdo al Protocolo de coordinación de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del SSPA, designa las urgencias demorables, para las que aquel prevé la recomendación al paciente de que acuda al DCCU o al centro de atención primaria más cercano por sus propios medios.

El informe también señala que el procedimiento de gestión de la demanda de la Agencia Pública de Emergencias Sanitarias, prevé que ante las rellamadas se pregunte siempre por el estado del paciente, así como la necesidad de asignar otro recurso cuando la situación se transforma en crítica (de más nivel en este caso), o se detecta algún problema insalvable con el recurso inicialmente asignado.

Se afirma que la coordinadora no modificó la clasificación de la demanda del paciente porque se encontraba en tratamiento de anticoagulación, pero al menos se le indicó la posibilidad de acudir al centro de salud más cercano, dado que la atención domiciliaria podía realizarse desde el mismo.

Se viene a reconocer que la demanda debió ser reevaluada teniendo en cuenta las dificultades alegadas por el interesado para llevar a cabo la medida que se le indicó, contemplando la circunstancia más arriba reseñada, señalando al respecto la realización de actuaciones para considerar en estos casos la posibilidad de realizar la atención domiciliaria mediante comunicación al dispositivo de urgencias de la zona básica.

CONSIDERACIONES

La atención sanitaria de urgencias se define como la que se presta al paciente en los casos en los que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata, pudiendo dispensarse tanto en centros sanitarios, como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente y la atención in situ, durante las 24 horas del día (Anexo IV del R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización).

El acceso a la misma se pretende en el tiempo y lugar adecuados para facilitarla de forma adaptada a las necesidades de cada paciente, y se garantiza a través de mecanismos de coordinación de los diferentes dispositivos que intervienen en la atención.

A estos efectos en el Sistema Sanitario Público de Andalucía se cuenta con un Protocolo para la coordinación de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente, que resulta explicativo de los recursos disponibles para esta finalidad, y las actuaciones que proceden en cada caso en función del nivel de clasificación de prioridad que se otorgue a la demanda, pudiendo incluir las mismas la activación de un dispositivo, la transferencia de la demanda al dispositivo asistencial correspondiente, la derivación del ciudadano al dispositivo en cuestión, o la resolución mediante el ofrecimiento de información o consejo sanitario.

Ante la demanda de atención urgente por parte de un ciudadano se recogen como principios fundamentales el deber de recibir una respuesta adecuada a la gravedad del proceso que padece, y el de estar informado del recurso que le va a atender y el tiempo estimado de respuesta.

En esta Institución somos conocedores del documento más arriba mencionado y hemos atendido a sus prescripciones para la evaluación de las quejas que sobre la asistencia extrahospitalaria urgente venimos recibiendo con cierta frecuencia.

Es verdad que lo que cuestionan algunas es la suficiencia de medios personales y materiales desde una perspectiva general, pero otras, como la que estamos considerando, se motivan en episodios concretos de demanda asistencial, en los que se denuncia la descoordinación o la demora de la atención, muchas veces con consecuencias negativas en cuanto a las posibilidades de tratamiento y recuperación de la salud del paciente.

A pesar de ello, la reclamación que nos ocupa se aleja de los parámetros habituales de las quejas en esta materia, pues como hemos resaltado, el elemento que mayormente propicia la comparencia de los afectados es la tardanza en la atención, generalmente motivada por la demora en la llegada de los dispositivos asistenciales encargados de proporcionarla, o bien de iniciar dicha atención para proceder a continuación al traslado del paciente a otros dispositivos de mayor nivel. El retraso normalmente obedece a la indisponibilidad de las primeras opciones previstas para la asistencia en función del nivel de prioridad asignado, lo que determina la necesidad de activar las alternativas que figuran como segunda o tercera opción, o esperar a que el dispositivo citado termine de gestionar la demanda que lo mantenía ocupado con anterioridad.

En este caso sin embargo la cuestión se reduce a la valoración de la idoneidad de la clasificación de la demanda operada desde el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CUUE), y de las actuaciones subsiguientes a la misma.

En este sentido el protocolo aludido parte de la dificultad que entraña realizar la clasificación de las demandas de urgencia a través del teléfono, y ofrece algunos criterios orientativos para llevarla a cabo, teniendo en cuenta en todo caso debe responder al tipo de demanda, los síntomas que presenta el paciente, y los antecedentes conocidos del mismo.

Pues bien en cuanto a los síntomas el paciente refiere, y el centro coordinador acredita, que aquellos venían referidos a tos, mucosidad y dificultades respiratorias (sensación de falta de aire) que aparecían al moverse o andar, pero que disminuían en reposo.

Las fuentes que hemos podido consultar dejan ver que la disnea deriva de una sensación subjetiva de malestar que frecuentemente se origina en una respiración deficiente, englobando distintas variables de intensidad.

En el protocolo de coordinación para la atención extrahospitalaria urgente y emergente del SSPA, se incluye la disnea de aparición brusca, sugestiva de fallo respiratorio agudo como presunción diagnóstica encuadrable en el nivel de prioridad 1 (emergencia), mientras que la disnea de instauración progresiva, se incluye en el nivel de prioridad 2 (urgencias no demorables), relegándose al nivel 3 (urgencias demorables) por exclusión del anterior, la disnea de instauración progresiva de origen psiquiátrico.

Puesto que la demanda del interesado mereció del CCUE la antedicha clasificación, y dado que no podía estimarse que su situación obedeciera a este último supuesto, suponemos que la clasificación obedeció a la consideración de la cláusula de cierre contemplada en este apartado del protocolo, y que presupone este nivel para aquella sintomatología que pueda hacer sospechar una urgencia relativa y que por lo tanto no sea subsidiaria de atención inmediata, a pesar de lo cual se prevé su atención por el DCCU una vez se hayan atendido las prioridades superiores.

Para justificar la misma en el informe se afirma que la médico coordinadora no apreció la disnea en el curso de la llamada telefónica, en la medida en que pudo entablar una conversación fluida con su interlocutor. En un segundo momento, y tras la rellamada, la decisión de no reclasificar la demanda se sustenta en el hecho de que el paciente tenía instaurado tratamiento anticoagulante (Sintrom).

Sin discutir estos aspectos, nos parece en primer lugar que existían circunstancias que inducían a otorgar a la demanda del interesado un nivel de prioridad más elevado. Como ya hemos señalado el triaje telefónico, de por sí difícil, se complica en los casos de disnea por la variabilidad de su intensidad, y el diferente origen al que la misma pudiera resultar atribuida.

En este supuesto sin embargo pensamos que los antecedentes aportaban un criterio valorativo importante, que debió ser determinante para solventar las dudas que pudieran haberse proyectado sobre la clasificación, puesto que el paciente había presentado con escasos quince días de antelación una trombosis venosa profunda completa en MII, resultando suficientemente conocida en la ciencia médica la potencialidad de esta afección para desencadenar un tromboembolismo pulmonar (se habla de que el más del 70 % de los pacientes con esta patología presentan TVP), así como la dificultad que en muchas ocasiones lleva aparejada el diagnóstico de aquella (aproximadamente el 50% de los pacientes con TVP desarrollan TEP, con frecuencia asintomáticos).

En definitiva que creemos que el padecimiento previo y próximo en el tiempo del interesado, debió conducir a que se le clasificara al menos con prioridad 2, aún a pesar de que la responsable del CCUE no apreciara dificultad respiratoria durante la conversación, pues como se menciona en el informe, la disnea se manifestaba de esfuerzo, desapareciendo en reposo, a lo que se añadían otros síntomas como sensación de desvanecimiento, que también se comunicaron por el paciente.

La hoja de atención a urgencias del hospital Costa del Sol, relativa al episodio de asistencia protagonizado por el interesado solo unas horas después de las llamadas realizadas al operativo 112, resulta singularmente expresiva de los padecimientos de aquel, pues a pesar de que la auscultación pulmonar no ofreció datos significativos, la práctica de un angiotac torácico determinó el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar bilateral, que llevó al facultativo actuante a informar al interesado del alto riego de mortalidad que tenía, a la vista de su decisión de solicitar el alta voluntaria, para continuar tratamiento ambulatorio, para el cual fue remitido a consulta externa de neumología, así como para control por su médico de cabecera.

En definitiva que si bien la situación del paciente cuando hizo la demanda no hizo sospechar al CCUE la existencia de un riego inminente para su vida, por el nivel de la sintomatología y el tratamiento instaurado con anterioridad; la aparición de disnea en un contexto de una TVP muy próxima llevaba a considerar la posibilidad de que aquella se motivara por un TEP, y este mero dato, hacía preciso a nuestro modo de ver el descarte del riesgo asociado a esta última a la mayor brevedad, por lo que estimamos que dicho antecedente debió prevalecer sobre la apreciada escasa intensidad de las dificultades respiratorias, para otorgar a la solicitud de asistencia la consideración de urgencia no demorable, y la consiguiente activación de los recursos previstos para la misma en el protocolo que estamos teniendo en cuenta.

Y es que aunque el concepto de urgencia demorable presupone la atención de la demanda una vez que se han resuelto las prioridades anteriores, en realidad dicha atención se concreta mayoritariamente mediante el emplazamiento al paciente para que acuda al centro de atención primaria más cercano por sus propios medios, previéndose únicamente la atención en el domicilio cuando aquel no pueda desplazarse, o cuando concurran en el mismo determinadas circunstancias.

En el supuesto que consideramos el interesado expresó las motivaciones que le impedían llevar a cabo el desplazamiento, pues su centro de salud estaba alejado, no disponía en ese momento de medios económicos, y tampoco de posibilidades de comunicarse para requerir el auxilio de familiares a estos efectos.

A pesar de que esa Administración llega a reconocer esta situación después de la rellamada del interesado, la actuación no cambia sino exclusivamente para comunicarle la posibilidad de dirigirse al centro de salud más cercano a su domicilio, aún cuando no figurara adscrito al mismo, y todo lo más, según queremos desprender del contenido del informe administrativo, para considerar la posibilidad de comunicar al dispositivo de urgencias de la zona la realización de una atención domiciliaria en este tipo de supuestos.

A nuestro modo de ver el paciente no presentaba alguna de las condiciones (incapacidad física o psíquica, enfermedad mental, ancianidad, o causa social relevante) que el protocolo exige para transferir la demanda al centro de salud o el dispositivo de urgencias del lugar de residencia; pero claramente podía considerarse que concurría la imposibilidad para llevar a cabo el desplazamiento, circunstancia que legitima igualmente dicha actuación, no solo por las circunstancias expresadas por el mismo y apreciadas por esa Administración, sino fundamentalmente porque el padecimiento que le afectaba se manifestaba en movimiento, y el emplazamiento para que acudiera al centro de salud por sus propios medios resultaba absolutamente contradictorio con la recomendación de reposo ofrecida por el CCUE.

En resumidas cuentas que aunque partiéramos del nivel de prioridad otorgado a la demanda de asistencia del interesado, estimamos que debieron tenerse en cuenta las circunstancias que le impedían desplazarse, y la contraindicación en relación con la sintomatología que presentaba, para al menos gestionar desde el CCUE la demanda de atención domiciliaria.

Huelga decir que la consideración sobre la posibilidad de adoptar este tipo de medidas en los casos en los que el paciente ponga de manifiesto la imposibilidad de desplazarse “por su situación clínica”, es innecesaria, pues la misma ya viene recogida en el protocolo, que expresamente determina la realización de la atención a domicilio cuando sea necesario por la imposibilidad del paciente para desplazarse.

Concluimos pues afirmando nuestra impresión de que contrariamente a lo afirmado en el protocolo, el interesado no recibió “una respuesta adecuada a la gravedad del proceso” que padecía, pues la conjunción de la sintomatología y los antecedentes que presentaba debió otorgarle un mayor nivel de prioridad en la clasificación, y en consecuencia la activación de los recursos asociados a la misma; y aún en el caso de mantener el nivel asignado, la imposibilidad de efectuar el desplazamiento al centro de salud, incluso al que pudiera situarse más cercano a su domicilio, tuvo que tenerse en cuenta para gestionar con el mismo o con el dispositivo de atención a urgencias de dicho ámbito, la atención sanitaria en el domicilio.

A tenor de lo expuesto y en uso de las atribuciones que a esta Institución confiere el art. 29.1 de su Ley reguladora, se emite a esa Dirección Provincial de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias en Málaga, la siguiente

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN 1: Que por el CCUE se dé cumplimiento estricto a las previsiones del Protocolo de Coordinación de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente en el SSPA, específicamente por lo que hace a la toma en consideración de los antecedentes conocidos del paciente a la hora de proceder a la clasificación de prioridad de la demanda.

RECOMENDACIÓN 2: Que en las demandas de asistencia a las que se asigne la calificación de urgencia demorable (nivel 3), se determine con claridad la procedencia de contactar con el centro de salud o unidad de atención a urgencias del lugar de residencia del paciente, para que desde los mismos se gestione la atención sanitaria en el domicilio, en los casos en los que concurran circunstancias clínicas que imposibiliten el desplazamiento de aquel por sus propios medios.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz