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Sevilla 23-7-2010

Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 09/1280 dirigida a Consejería de Salud. Relativa a: Enfermos en situación de coma vigil: derecho a tratamiento y rehabilitación en el Servicio Andaluz de Salud

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ANTECEDENTES

Esta Institución procedió a la apertura de la presente queja a instancia del marido de una usuaria del Servicio Andaluz de Salud, que el 27/12/2005, a la temprana edad de treinta y seis años fue víctima de un derrame cerebral espontáneo..

           Como consecuencia de hemorragia cerebral intraparenquimatosa, la afectada quedó ingresada en estado de coma vigil en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga, donde hubo de ser sometida a numerosas intervenciones quirúrgicas, siéndole incluso colocada una válvula de drenaje ventricular (cánula de traqueotomía).
 
          El reclamante nos manifestó que en el mes de octubre de 2006, dado que la situación clínica de la enferma permanecía estancada en su lejana ausencia sine die, el centro hospitalario extendió el alta con prescripción de continuación de control domiciliario por el médico de atención primaria, retornando la enferma a su hogar y enfrentándose su marido al desahucio médico de su mujer, ante un pronóstico hospitalario que no le ofrecía posibilidades de evolución favorable ni, por tanto, los medios terapéuticos para ello.

          A pesar de que el Hospital había dado por culminado el proceso asistencial, el reclamante consideraba que no se habían puesto los medios precisos para intentar poner remedio al estado de su mujer, tales como someterla a estimulación rehabilitadora especializada dirigida a posibilitar su evolución y progreso, y, en cualquier caso, a impedir su progresivo deterioro hasta llegar a una decadencia sin retorno. Por lo que, al no serle facilitados dichos medios y terapias por la sanidad pública, se vio obligado a contratar privadamente a los profesionales pertinentes, haciendo un gran esfuerzo económico para asumir su elevado coste. La enferma ha venido siendo atendida con carácter particular, por tanto, por fisioterapeuta, neurólogo, neuropsicólogo y logopeda; aún cuando también ha de reseñarse que en la última etapa ha contado con logopeda del sistema sanitario público y asistencia personal domiciliaria como prestación derivada de la Ley 39/2006, ordinariamente conocida como Ley de la Dependencia. Igualmente su marido ha tenido que adquirir a su costa cuantos elementos adicionales ha precisado el progreso de su mujer, entre otros, la órtesis antiequino que previamente le fue denegada por el servicio hospitalario.

          Como fruto del tratamiento antedicho procurado por su familia, la enferma ha recuperado su consciencia y la movilidad parcial de sus miembros, se alimenta por la boca, acierta a expresarse de forma verbal, se ejercita con un programa informático de estimulación cognitiva que ella misma maneja y, sobre todo, puede comunicarse con su entorno; situación que contrasta con la que mostraba al tiempo del alta hospitalaria.

CONSIDERACIONES

Del resultado de los diferentes informes requeridos por esta Defensoría, así como los aportados por el interesado, se concluye que tras el alta hospitalaria ha existido un abandono sanitario-asistencial de la enferma, contrario a sus derechos como usuaria del sistema sanitario público, que se manifiesta en dos momentos cruciales particularmente:

           1º.- El primero, a su derivación domiciliaria por agotamiento de las posibilidades de evolución curativa, tras su estancia hospitalaria de nueve meses en el centro sanitario Carlos Haya, sin previsiones de que pudiera serle prestado tratamiento rehabilitador domiciliario por falta de cobertura geográfica de la unidad correspondiente en su zona de residencia, y, en todo caso, por entender clínicamente como estéril todo esfuerzo dirigido a revertir un proceso que, por lo que al sistema sanitario público y sus medios se refiere, fue calificado como irreversible.
 
          Aunque este extremo es negado en el informe de 04/11/2009 de la Delegación Provincial de Salud de Málaga, argumentando que la información que les ha sido facilitada al respecto por el Distrito Sanitario de la provincia, es la de que la distancia kilométrica no es un criterio de inclusión o exclusión de pacientes en el referido servicio, citándose la Guía de Procedimientos de Equipos de Rehabilitación en Domicilio (a tenor de la cual, la interesada sería beneficiaria de la prestación, como paciente incluida en el criterio de su Grupo 2); sin embargo, es lo cierto que a efectos prácticos y reales, más allá de teóricas y abstractas guías, la enferma no recibió tratamiento domiciliario alguno, tal y como confirma el informe de 25/11/2009 del Director de Innovación y Desarrollo del Hospital Regional Universitario Carlos Haya, siendo las causas impeditivas reales las que el informe predicho cita, ambas imputables al Servicio Andaluz de Salud, a saber:

          - La falta de rehabilitación domiciliaria, por la carencia de cobertura del área de la zona de Churriana (domicilio de los afectados), por parte del equipo móvil de dicha unidad rehabilitadora, hasta el mes de septiembre de 2008.

          - La omisión del tratamiento logopédico y del de rehabilitación cognitivo conductual, por carencia e insuficiencia, respectivamente, de profesionales disponibles, ya que el Hospital Carlos Haya sólo está dotado de un logopeda que, por ello, no puede abarcar más allá de la atención a pacientes hospitalizados, y no cuenta con rehabilitador cognitivo conductual.

          No en vano, el informe de la Jefa del Servicio de Rehabilitación del Hospital Carlos Haya, fechado a 1 de febrero de 2008, refleja expresamente que la paciente “No realiza tratamiento fisioterápico, logopédico ni de Terapia Ocupacional en este Servicio ni en ningún otro Centro público, dada la distancia del domicilio y la situación clínica de la enferma, y dado que el actual equipo de Rehabilitación domiciliaria no alcanza a Churriana (residencia de la paciente) en su radio de acción”. Especificando el marido reclamante que la distancia que hay desde su domicilio al centro de rehabilitación es de quince kilómetros. Falta de prestación pública de tratamientos rehabilitadores que, sin embargo, no impidieron el progreso favorable de la paciente, al ser paliada la carencia de los anteriores a costa del esfuerzo económico del núcleo familiar con medios privados, tal y como lo acredita el propio informe de evolución de la referida doctora, expedido el 22 del mismo mes y año, del siguiente tenor literal en extracto: “Desde el punto de vista de la evolución, lo más significativo es el enorme avance obtenido en la esfera cognitiva y de relación con el entorno, así como en la ejecución de órdenes, movimientos y actos complejos que realiza espontáneamente y de modo voluntario. Igualmente, la comprensión del lenguaje es buena y la evolución en la articulación de fonemas y palabras es significativa”< /em>.

          2º.- El segundo revés sufrido por los reclamantes en su lucha en solitario, tiene lugar cuando pretenden asegurar la buena evolución que la mujer del reclamante va experimentando por la actuación de los profesionales privados que la tratan, mediante su tratamiento en el único centro especializado a nivel estatal en la atención al daño cerebral.

          Es, igualmente, la Jefa del Servicio de Rehabilitación del Hospital Carlos Haya, quien prescribe la valoración de la enferma por el Centro Estatal de Atención al Daño Cerebral, al estimar que “puede beneficiarse de tratamiento rehabilitador cognitivo conductual y reeducación del lenguaje o técnicas compensatorias”. Dicha valoración, sin embargo, es resuelta negativamente por la Subdirección General de Gestión del IMSERSO.

          En informe remitido a esta Defensoría por la Subdirectora General del organismo citado, se justifica la citada denegación en dos criterios que califica de “técnico-facultativos”: Uno, cronológico, concretado en no ser reciente el alta hospitalaria al tiempo de la solicitud; y el otro consistente en no existir una posibilidad razonable de rehabilitación, a la que el órgano competente llega sin inmediación ni examen de la interesada y que se adopta contradiciendo la previsión favorable sostenida documentalmente por la doctora proponente, y que sí está basada en la exploración física directa. Ciertamente, hemos de objetar que si el primero de los referidos criterios (el cronológico puro) se nos antoja irrelevante y extraño a la cualidad de “técnico-facultativo”; por lo que al segundo se refiere, basta atenerse a la evolución de la enferma para que decaiga, inexorablemente vencido ante la realidad evidente. De manera que no discutimos que, conforme a su normativa (Orden TAS 55/2002, de 8 de enero), el procedimiento aplicado por el CEADAC haya sido el protocolariamente previsto, pero sí hemos de afirmar, de cualquier modo, que se trata de un procedimiento que, -a la vista está-, es ineficaz para valorar qué casos son susceptibles de beneficiarse del tratamiento correspondiente, de manera que su aplicación abstracta sobre la frialdad anónima del papel, sin descender al supuesto humano concreto, está excluyendo de sus posibles beneficios a potenciales candidatos, que de este modo, pierden una oportunidad vital en el sentido más literal del término. De donde es preciso recordar a los facultativos o especialistas encargados de la comprobación del cumplimiento de los requisitos iniciales previos, que, sin contrariar la norma, es posible hacer una aplicación personalizada y no rígida y automatizada de los criterios prevenidos por la misma; así como que, en caso de duda o de insuficiencia documental, la solución no ha de ser la denegación de plano, sino, antes al contrario, la de garantizar los derechos del ciudadano, posibilitando el acceso a su evaluación directa antes de resolver sobre la solicitud. De otro modo se produce el efecto indeseado de obtener resultados injustos.

          Como fundamentos legales se han tomado en consideración los siguientes:

          La Constitución española de 1978 reconoce en su artículo 43 el derecho a la protección de la salud, cuya organización y tutela compete a los poderes públicos a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Derecho que entronca directamente con los fundamentales de dignidad (artículo 10.1), a la vida y a la integridad (artículo 15) del propio Texto constitucional.

          Su desarrollo legislativo se contiene en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (artículo 1.1) y en la Ley de Salud de Andalucía 2/1998, de 15 de junio (artículo 1.1), que, por lo que al asunto que nos ocupa se refiere, garantizan la extensión de la asistencia sanitaria a toda la población española, así como las condiciones de igualdad efectiva en el acceso a la misma y a las prestaciones sanitarias (artículo 3.2 LGS y artículo 2 LSA).

          Por su parte, el artículo 49 de la Constitución previene la obligación de los poderes públicos de realizar una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos, debiendo prestarles la atención especializada que requieran y amparándolos especialmente en el disfrute de los derechos fundamentales constitucionalmente reconocidos a todos los ciudadanos. También el Estatuto de Autonomía para Andalucía (artículo 10.3.15º y .16º) señala entre los objetivos básicos de la Comunidad, los de especial atención a las personas en situación de dependencia y de integración de las personas con discapacidad; concretando, cuando se trate de personas que padezcan, -como la interesada en el presente-, enfermedades crónicas e invalidantes, su derecho a actuaciones y programas sanitarios especiales y preferentes (artículo 22). Previsión que encuentra su corolario en la Ley 14/1986 (artículo 6.1.5º) y en la andaluza Ley 2/1998 (artículo 2), además de en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, cuando señalan como orientación de las actuaciones de las administraciones públicas sanitarias, la de promoción de las acciones necesarias para la rehabilitación funcional y reinserción social del paciente, conforme al principio de concepción integral de la salud.

          Precisamente en materia de rehabilitación, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, incluye dicha prestación tanto entre las de atención primaria como entre las de la atención especializada (artículos 12.y .2.e) y 13.2.h), refiriéndose, en el caso de esta última, a la rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.

          Sobre dicha base normativa y partiendo de los extremos fácticos que acredita la documental obrante en el expediente, resulta obligado llegar a la conclusión de que la afectada ha sido víctima de un abandono sanitario y asistencial, tanto por desidia como por el hábito de relegar a un plano secundario los casos que, requiriendo un alto coste y un prolongado esfuerzo, son de evolución científica incierta. A lo que hay que unir el hecho objetivo de la carencia material de equipo móvil que prestara el servicio de rehabilitación a domicilio en la zona de la enferma, así como la inexistencia de los correspondientes profesionales logopedas y de rehabilitación cognitivo-conductual.

          Respecto de lo anterior, no puede dejar de traerse a colación la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que establece, entre las garantías de las prestaciones, las de accesibilidad y movilidad (artículos 23 y 24), conforme a las cuales todos los usuarios tendrán acceso a las prestaciones sanitarias en condiciones de igualdad efectiva, con independencia del lugar del territorio nacional en el que se encuentren en cada momento.

          De donde resulta patente que el radio de acción del equipo móvil de la unidad de rehabilitación correspondiente al área de referencia de la paciente, como motivo determinante de la falta de prestación a la misma de un tratamiento que le era preciso, es únicamente imputable a la administración sanitaria, siendo la misma quien debe asumir y cargar con las consecuencias de su omisión, que, en el caso presente, se traducen en el reintegro del coste económico asumido por la familia de la enferma, para procurar a la misma la atención especializada que su estado exigía.

          A la misma conclusión debe llegarse si lo que se cuestionó fueron las posibilidades de recuperación y mejora de la paciente, dado que el tesón de su marido en persistir en su tratamiento ha demostrado sobradamente los beneficios que la asistencia especializada han reportado a su mujer, quien, ya se ha dicho, se sostiene sobre su tronco, ingiere alimentos en la forma ordinaria, articula fonemas, maneja sus miembros izquierdos y un programa informático dirigido a su estimulación cerebral y cognitiva, ríe con los suyos... Por lo que, cualquier previsión médica inicial en contrario, es evidente que ha resultado errónea y desacreditada por la realidad actual de la enferma.

          En este sentido, es una cuestión que no podemos pasar por alto, la de la necesidad de que el sistema sanitario garantice, entre las medidas de organización y tutela del derecho a la protección de la salud que la Constitución impone, los derechos de continuidad y calidad en el proceso asistencial.

 

         Las consideraciones expuestas llevan a esta Defensoría, a efectuar a la Consejería de Salud y a la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud, de conformidad con el artículo 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, la siguiente

RESOLUCIÓN

   RECORDATORIO de deberes legales:

 ·        Artículos 43, 10.1, 15 y 49 de la Constitución española.

·        Artículos 10.3.15º y 16º, 20, 22.3 y 24 de la Ley Orgánica 2/2007, de 19 de Marzo, del Estatuto de Autonomía de Andalucía.

·        Artículos 1.1, 3.2, 12, 6.1.5, 18.3 y .4 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

·        Artículos 1.1, 2 y 6.2 de la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía.

·        Artículos 2, 12.2.e), 12, 13.1 y. 2.h), 17, 23 y 24 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.

 
     Igualmente, y con idéntico fundamento legal, formulamos a la mencionada Consejería la siguiente RECOMENDACIÓN:

          - Que promueva las medidas necesarias para garantizar el acceso de todos los usuarios del SNS a las prestaciones y servicios de la cartera de servicios en condiciones de igualdad, con independencia de su domicilio; posibilitando dicho acceso incluso a través de medios ajenos cuando la red sanitaria carezca de cobertura geográfica en el domicilio o residencia del usuario.

          - Que arbitre un protocolo específico de actuación dirigido al tratamiento y rehabilitación, la mejora en la calidad y la dignificación de la vida de los enfermos en situación de coma vigil.

          - Que, por lo que a los interesados en el presente se refiere, adopte las medidas oportunas, a través del correspondiente procedimiento de responsabilidad patrimonial, para reintegrar a la enferma y a su marido el importe de la inversión económica efectuada para la rehabilitación y recuperación funcional y cognitiva de la primera por medios privados; y resarcirles en todos los daños y perjuicios que por esta causa hayan sufrido.

            Por último, encontrándose fuera de la competencia de esta Defensoría, pero siendo de interés lo debatido en el expediente, damos traslado de la presente resolución al Instituto de Mayores y Servicios Sociales del Ministerio de Sanidad, a los efectos que puedan resultar de su interés.

José Chamizo de la Rubia
Defensor del Pueblo Andaluz

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