Cobertura de asistencia urgente de los inmigrantes en caso de enfermedad grave

ANTECEDENTES

Se discute el derecho a la asistencia del Sistema Sanitario Público de Andalucía de inmigrante que tiene autorización de residencia, pero que no renovó el documento de reconocimiento temporal del derecho conforme a las previsiones del Convenio suscrito entre la Consejería de Salud y diversas ONGs, produciéndose demanda de asistencia sanitaria que motivó la liquidación de gastos correspondientes a la misma

En la resolución reflexionamos sobre la vinculación del derecho a la asistencia sanitaria del sistema público con el régimen de seguridad social, la manera en que este aspecto se manifiesta en relación con los extranjeros, y las vías alternativas de acceso fijadas por la Administración Autonómica para los extranjeros en situación irregular.

Ponemos de manifiesto determinadas incidencias en la tramitación del reconocimiento del derecho del interesado, puesto que pensamos que a la fecha de la caducidad de su reconocimiento temporal ya debía disponer de su tarjeta sanitaria individual, destacamos una vez más la vulneración del derecho a la información sobre las formas de acceso a los servicios sanitarios, y pedimos que se revise de oficio y se anule la liquidación efectuada, por considerar que al interesado se le dispensó asistencia urgente motivada por una enfermedad grave, y que esta última debe proporcionase a cualquier ciudadano con independencia de su situación administrativa.

Texto de la actuación:

Compareció en esta Institución D. … para exponer que le han notificado acuerdo de liquidación por importe de 7.514,14 euros, en concepto de “(Servicios sanitarios en centros hospitalarios) HIV con diagnóstico relacionado significativo”

Por lo visto dicha factura corresponde a los gastos originados con ocasión de la asistencia sanitaria que se le prestó a raíz de su ingreso en ese centro hospitalario, que tuvo lugar el 13.7.2011 y que se prolongó durante bastantes días.

En definitiva el interesado nos dice que acudió a dicho servicio de urgencias por el estado de salud absolutamente precario que presentaba, con fiebre de larga evolución, y síndrome constitucional, lo que originó la práctica de las pruebas necesarias que dieron lugar al diagnóstico de infección por VIH, así como a la instauración del tratamiento oportuno.

En ningún momento recabaron información al interesado sobre la titularidad del derecho a la asistencia sanitaria, ni se comprobó esta información en la base de datos de usuarios, proporcionándose la asistencia sin ningún tipo de reticencia o advertencia alguna.

Por otro lado el reclamante, ostenta autorización para residir legalmente en España y figura en el padrón del municipio en el que reside, motivándose inicialmente su estancia en nuestro país, que se prolonga desde hace aproximadamente cuatro años, por la colaboración en proyectos de investigación en sede universitaria.

Al mismo tiempo tiene documento de reconocimiento de asistencia expedido por la Administración Sanitaria, el cual le ha valido para ser asistido en otros dispositivos del sistema sanitario público de Andalucía sin ningún tipo de problemas, y por supuesto, sin ninguna repercusión del coste de la asistencia.

A pesar de ello, el recurso administrativo formulado frente a la liquidación más arriba referida, ha sido desestimado por la Dirección General de Gestión Económica y Servicios de ese centro, por estimar que el interesado no presentó documentación acreditativa alguna de su derecho a la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos, del Instituto Nacional de la Seguridad Social, afirmando que aquel solo nace a partir del 3.10.2012, por lo que datando la asistencia que consideramos de fecha anterior, sostienen que en la misma carecía del derecho aludido.

En el informe emitido por esa Dirección Gerencia para dar respuesta a nuestra solicitud en el curso de la tramitación de este expediente, se nos refiere que tras comprobar en la Base de Datos de Usuarios (BDU) y en el INSS los datos del interesado, se evidenció que al momento del ingreso hospitalario no estaba de alta en el INSS y no tenía cobertura del Sistema Nacional de Salud, de lo que se deduce que no trabajaba y por tanto no figuraba en esa fecha ni en el INSS ni en la TGSS.

Continúa señalando que tras consultar los sistemas de información y la base de datos de inmigrantes del Distrito Sevilla, pudieron conocer que el interesado solicitó el alta en la BDU como inmigrante, acogiéndose al convenio firmado entre la Consejería, el SAS y varias ONGs por el que se daba cobertura dentro del Sistema Sanitario Público de Andalucía a todos los extranjeros (no comunitarios) que no tenían asistencia, de manera que así se les confería el aseguramiento durante un año, transcurrido el cual se hacía necesario solicitar la renovación.

Por lo visto este procedimiento dio lugar a su alta en BDU desde el 29.6.2010 hasta el 2.7.2011, apareciendo desde esta fecha en situación de pasivo, hasta que solicitó la renovación del aseguramiento, que se produjo el 24.8.2011 en el centro de salud del Cerro del Águila.

Destaca el informe administrativo que la colaboración con la Universidad que mantenía el interesado, no le daba derecho a la asistencia, en la medida que no implicaba la suscripción de un contrato de trabajo, por lo que al no tener regularizada su situación de cobertura sanitaria al momento de su ingreso hospitalario, se le requirió para que aportara el documento de reconocimiento del derecho a la asistencia, en el cual debe constar una fecha de inicio y otra de fin, y ante la inactividad de aquel, se procedió a emitir la liquidación de gastos por el importe ya referido

CONSIDERACIONES

En definitiva la Administración Sanitaria opone a la pretensión del interesado su falta de cobertura en cuanto a la asistencia sanitaria del sistema público, fundamentada exclusivamente en una cuestión de fechas, pues en absoluto discute que aquel accediera al derecho por la vía del Convenio antes referido, sino que mantiene que al tiempo de dispensarle la asistencia carecía de cobertura porque el reconocimiento temporal había caducado, y no se había solicitado su renovación.

1.- Sobre el ámbito subjetivo del derecho a la asistencia del Sistema Sanitario Público.

Como paso previo parece conveniente reflexionar, y no es la primera vez que lo hacemos en resoluciones dirigidas a la Administración Sanitaria Andaluza, y en concreto a ese centro hospitalario, sobre la duplicidad de regímenes que han confluido en este asunto hasta muy recientemente.

Así por un lado nos encontramos con una primitiva concepción de la asistencia sanitaria como prestación del régimen de la Seguridad Social, y por lo tanto atribuible exclusivamente a los beneficiarios del mismo; junto a otro enfoque que se ha ido abriendo paso, que abandera la universalidad y gratuidad de la cobertura sanitaria, dispensable por un Sistema Nacional de Salud.

La primera se vincula con el entramado tradicional de la Seguridad Social y se configura como prestación de carácter contributivo para quienes están incluidos en dicho sistema, mientras que la segunda entronca directamente con el reconocimiento del derecho a la protección de la salud en el art. 43 de la Constitución Española, y la consiguiente responsabilidad de los poderes públicos de instrumentar los medios para dar cumplimiento al mismo.

El debate se suscita por tanto porque a pesar de que la primera concepción había sido superada normativamente por la segunda, puesto que su regulación fue modificada por la Ley General de Sanidad; en la medida en que el derecho se ha seguido reconociendo por el INSS, se han continuado aplicando normas fundadas en la asistencia sanitaria como prestación de seguridad social unida a los requisitos de afiliación, alta o asimilada y cotización, que restringen el derecho de personas que, puesto que ni trabajan ni cotizan, no los cumplen.

De ahí que se siguieran elaborando normas dirigidas a extender la cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a grupos excluidos de la misma, como el R.D. 1088/89, de 8 de septiembre, para personas sin recursos económicos suficientes, y que algunas Comunidades Autónomas emitieran normas propias para reconocer o mantener el derecho de acuerdo con los presupuestos de la Ley General de Sanidad, entre otros colectivos, al de los ciudadanos que salían del sistema laboral.

2.- Sobre la asistencia sanitaria a las personas inmigrantes.

En el marco de regulación más arriba reseñado, la Ley Orgánica 4/2000 de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, vino a desarrollar para este colectivo el derecho a la protección de la salud contenido en el art. 43 de la Constitución, de forma que su art. 12 en su primitiva redacción otorgaba el mismo a los extranjeros que se encontraran inscritos en el padrón municipal en las mismas condiciones que los españoles.

Ateniéndonos a este criterio las personas extranjeras podían acceder a la asistencia sanitaria del sistema público porque residían y trabajaban legalmente en España, y se incluían en alguno de los regímenes de Seguridad Social; pero también porque figuraban en el padrón del municipio donde residían habitualmente, a lo que en principio se añadía para causar el derecho, de la misma manera que a los españoles y a tenor de los razonamientos más arriba realizados, la acreditación de la carencia de recursos económicos suficientes, conforme a lo establecido en el R.D. 1088/1989.

Lo que ocurre es que el marco normativo andaluz también respecto de este colectivo llevó a cabo una ampliación del derecho a la asistencia sanitaria, a través del Convenio suscrito en el año 1999 entre la Consejería de Salud, la Fundación Progreso y Salud, y diversas organizaciones (ONGs, sindicatos, y colegios profesionales), que dio origen al “Programa de atención sanitaria a inmigrantes”, con la finalidad de incorporar a la asistencia sanitaria a las personas inmigrantes no empadronadas.

En virtud de dicho programa y tras la derivación de alguna de estas organizaciones, se emite por el Distrito Sanitario correspondiente un documento de reconocimiento temporal del derecho a la asistencia sanitaria, mediante el cual se produce la asignación de médico y centro de salud, no requiriéndose en estos casos nada más.

El importante avance que supuso la supresión del requisito de la residencia legal, sustituyéndola por la exigencia del empadronamiento, se ha revertido sin embargo recientemente por las modificaciones operadas mediante el Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, cuya disposición final 3ª modifica el art. 12 de la Ley 4/2000, de 11 de enero, antes reflejado, remitiendo a la legislación sanitaria la regulación del derecho a la asistencia de las personas extranjeras, y supeditando el derecho a la asistencia a la tenencia de una autorización de residencia en vigor.

De todas maneras, la Administración Sanitaria Andaluza ha manifestado formalmente a esta Institución la intención de mantener la asistencia sanitaria a los inmigrantes residentes en Andalucía, afirmando que la misma se sigue prestando con normalidad a los inmigrantes que no cuentan con autorización de residencia, de manera que el documento de reconocimiento de la asistencia sanitaria que se ha venido concediendo a las personas que se encuentran en esta situación continúa plenamente vigente.

3.- La asistencia sanitaria con carácter de urgencia.

Tanto en el régimen establecido por la Ley de extranjería como en el actual, modificado por el Real Decreto-Ley 16/2012, las personas extranjeras tienen reconocido el derecho a la asistencia sanitaria de urgencia por enfermedad grave o accidente, sin que sea necesario en estos supuestos acreditar situación administrativa alguna, cualquiera que sea la causa y hasta la situación de alta médica.

Cabe destacar en este punto que el concepto de asistencia urgente que se utilizaba en el art. 12 de la Ley 4/2000 de 11 de enero, como el que ahora se contempla en el nuevo art. 3 ter de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, no se identifica con el de asistencia urgente de carácter vital, tantas veces definido por la Jurisprudencia, como requisito clave para legitimar el reintegro de los gastos cuando la asistencia se presta por medios ajenos a los del Sistema sanitario público.

Mientras esta última exige que la naturaleza y síntomas de la patología que cause la demanda de asistencia hagan previsible un riesgo vital o inminente muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse de inmediato una actuación terapéutica; la atención urgente a las personas inmigrantes no presupone que exista un riesgo inmediato para la vida, basta conque se trate de un padecimiento de carácter grave o un accidente, para que se justifique la dispensación de aquella con independencia de la situación administrativa del paciente.

4.- Conclusiones:

- Nos encontramos por tanto que a pesar de la proclamada universalidad de la asistencia sanitaria, para causar derecho a la misma se ha venido exigiendo a los españoles una determinada vinculación con el régimen de la Seguridad Social, añadida a su residencia en territorio español, al menos por la vía de la carencia de recursos suficientes.

- En la medida en que a los extranjeros empadronados en el municipio en el que residen habitualmente se les reconocía el derecho en los mismos términos que a los españoles, también les resultaba exigible, para el caso de que no estuvieran trabajando y afiliados al sistema de Seguridad Social, acreditar la carencia de recursos antes referida.

- Con independencia de lo anterior la Administración sanitaria andaluza arbitró un procedimiento para legitimar el acceso a las prestaciones del sistema de los inmigrantes que estuvieran en situación irregular, para el cual no era preciso reunir requisito alguno, más allá de la derivación desde alguna de las organizaciones firmantes del convenio suscrito a este fin.

- En todo caso las personas inmigrantes que se encuentran en territorio español siempre tienen derecho a la asistencia sanitaria del sistema público con carácter de urgencia, por causa de enfermedad grave o accidente.

5.- El derecho a la asistencia sanitaria del interesado.

Pues bien como ya reflejamos al principio, el interesado en este expediente de queja llegó a España hace unos cuatro años en calidad de investigador para colaborar en proyectos de una universidad sevillana, ostentando en todo momento autorización para residir en nuestro territorio y figurando empadronado en su municipio.

A pesar de que podía haber accedido a la asistencia del Sistema Sanitario Público de Andalucía acreditando la carencia de recursos económicos, definitivamente se acogió a las posibilidades que confería a este respecto el Programa de atención sanitaria a inmigrantes, de manera que se le tramitó el reconocimiento del derecho conforme al mismo, figurando en la base de datos de usuarios desde el 29/6/2010 (pensamos que debe ser un error la fecha que se recoge en el informe administrativo: 29.9.2010).

Al decir de esa Administración el período de vigencia de este reconocimiento expiró el 2/7/2011, y dado que no se llevó a cabo la renovación hasta el 24/8/211, cuando demandó asistencia sanitaria de ese centro hospitalario el 13/7/2011, carecía de cobertura.

Nos gustaría reflejar en este punto que la tramitación acorde al convenio suscrito entre la Consejería de Salud, la Fundación Progreso y Salud y diversas organizaciones, tal y como se estipuló en la Circular 8/99, de 3 de septiembre, presuponía la derivación desde una de estas organizaciones, y la expedición de un documento para el reconocimiento temporal del derecho a la asistencia sanitaria, en el sentido establecido en la Instrucción 2ª de aquella.

Ciertamente se confería a dicho documento una vigencia general de un año, tras la que podía ser renovado, de seguir siendo precisa la utilización del mismo. Y es que dicho documento, tal y como hace suponer su denominación, tiene naturaleza temporal en tanto sus titulares puedan disponer del documento definitivo, que no es otro que la tarjeta sanitaria individual, en los casos en los que la expedición de esta última esté contemplada. De hecho en tales casos la mencionada Instrucción contempla que se solicite esta última al tiempo que se tramita la primera.

El interesado para empezar nunca tuvo en su poder el documento de reconocimiento temporal, en cuanto tarjeta con el modelaje y dimensiones que se contempla en el anexo I de la Circular aludida, puesto que exclusivamente le entregaron un certificado de su inscripción en la BDU, el cual ni siquiera se veía obligado a exhibir cada vez que solicitaba asistencia sanitaria, valiéndose exclusivamente de su nombre o número de identificación, para que le proporcionaran aquella.

Por tanto, y con independencia de la información que le fuera proporcionada al momento de la solicitud, cuyo contenido e intensidad desconocemos, no tenía presente el lapso temporal al que venía referido su derecho, en la medida que no disponía del documento en el que se refleja el mismo bajo los epígrafes emisión y caducidad.

Por otro lado, a pesar de que podía tener derecho a la asistencia sanitaria del sistema por la vía de la carencia de recursos suficientes, dado que contaba con autorización para residir en nuestro territorio y figuraba empadronado en un municipio; no se instó la emisión de la tarjeta sanitaria individual, la cual debió tramitarse al mismo tiempo, teniendo en cuenta que la expedición de dicha tarjeta correspondía al SAS, así como la elevación de la propuesta al INSS para el reconocimiento del derecho. Además la Orden de 26/3/1990 por la que se regula el procedimiento de tramitación de los expedientes para el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria de personas sin recursos económicos suficientes no protegidas por la Seguridad Social, preveía que la misma se impulsara con la mayor celeridad posible, no pudiendo exceder en ningún caso de seis meses el plazo para la resolución.

Nos encontramos en definitiva con que el interesado debió disponer a la fecha de caducidad del reconocimiento temporal de su derecho, de su tarjeta sanitaria individual, y que dicha tramitación no se inició ni se impulsó por la Administración Sanitaria.

No está de más que incidamos nuevamente en la tan reiterada vulneración del derecho a la información sobre los servicios y prestaciones sanitarias, y fundamentalmente, los requisitos necesarios para acceder a los mismos (art. 6.1 d de la Ley 2/98, de 15 de junio, de salud de Andalucía), que en todos los supuestos de liquidación de gastos sanitarios de los que tenemos conocimiento se viene produciendo.

En este sentido hemos dirigido Recomendaciones a la Consejería de Salud para que cuando se demande el acceso a la asistencia sanitaria en cualquier centro del SSPA, se consulte en todo caso individualizadamente la base de datos de usuarios del mismo, para comprobar el derecho a la asistencia sanitaria del peticionario, y si se comprueba la falta de cobertura sanitaria de quien pretenda recibir prestaciones del sistema, se le informe adecuadamente de esta circunstancia, y se le advierta de la eventual facturación del coste de dichas prestaciones conforme a la normativa reguladora de los precios públicos de los servicios sanitarios en nuestra Comunidad Autónoma.

Sin embargo a pesar de las manifestaciones de dicha Consejería indicándonos que ya se viene actuando conforme a nuestra propuesta en los casos en los que se detecta una posible facturación, constatamos con frecuencia que esta comprobación no se efectúa con regularidad, y el supuesto que nos ocupa da buena prueba de ello, no cabiendo a la fecha de prestación de la asistencia la excusa otras veces alegada por ese hospital, sobre la imposibilidad de consultar los datos en línea, por la implantación progresiva de las agendas de la aplicación Diraya.

Pensamos además que el suministro de información debe reforzarse cuando la demanda de asistencia sanitaria la realizan personas extranjeras, por las vicisitudes que pueden afectar a su derecho, principalmente en los casos en los que se ha producido un reconocimiento temporal.

Por último, y al margen de todas estas consideraciones, al final nos encontramos con que la atención sanitaria que se dispensó al interesado a partir de su comparecencia en el servicio de urgencias de ese centro el 13/7/2011, no puede calificarse más que de urgente.

Como hemos reseñado con anterioridad la atención que esa Administración Sanitaria debe proporcionar a las personas extranjeras con independencia de su situación en relación con el derecho a la asistencia del Sistema Sanitario Público, no se identifica con el concepto de asistencia urgente de carácter vital, que presupone el riesgo inminente para la vida o la integridad física de quien la recibe, sino que se justifica exclusivamente por la existencia de un padecimiento grave o un accidente.

Si nos detenemos a considerar la enumeración de los padecimientos que singularmente se lleva a cabo en la resolución del recurso de reposición emanada de la Dirección Económico-administrativa de ese hospital, nos encontramos con los siguientes diagnósticos: lesihmaniasis visceral, pancitopenia, síndrome hemofagocítico (posible), neumonía nosocomial, nocarditis, herpes genital recurrente, síndrome de reconstitución inmune e infección por VIH C3.

De la gravedad de estas afecciones nos dan cuenta algunos de las técnicas y tratamientos a los que el interesado tuvo que ser sometido, entre los que destacan, junto a una importante batería de pruebas diagnósticas (punción lumbar, aspirado de médula ósea, PAAF de adenopatía, TAC de cuello, tórax y abdomen, PET-TAC y ecocardiografía), la colocación de un catéter venoso central, el establecimiento de medios de ventilación mecánica, y el ingreso en UCI, prolongándose la estancia en el medio hospitalario por más de un mes.

Es decir que si bien pudiera no existir un peligro de muerte inminente, el interesado presentaba un cuadro patológico sumamente delicado, cuya gravedad demandaba que se aplicaran los tratamientos apropiados a la mayor brevedad.

Solo la leshmaniasis visceral tiene un alto índice de mortalidad aún con tratamiento, presentando recidivas en pacientes con VIH, por no hablar de esta última infección, cuyo diagnóstico se desconocía por el paciente, a pesar de encontrarse en un estado avanzado de desarrollo de la misma (C3).

En este orden de cosas y con fundamento normativo en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, hemos decidido formular a esa Dirección Gerencia del hospital Virgen del Rocío, se formula la siguiente

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO DE DEBERES LEGALES por considerar infringido el art. 6.1 d) de la Ley 2/98, de 15 de junio, de Salud de Andalucía.

RECOMENDACIÓN: Que se inste la revisión de oficio y consiguientemente se anule la liquidación emitida al interesado por los gastos de la asistencia sanitaria de urgencia que se le dispensó desde su ingreso hasta el alta, durante los meses de julio y agosto de 2011, al venir motivaba por una enfermedad grave, cuya atención viene garantizada por la normativa vigente a todos los ciudadanos extranjeros, con independencia de que tengan o no acreditado el derecho a la asistencia del Sistema Sanitario Público de Andalucía

Defensor del Pueblo Andaluz en funciones